WZÓR

UWAGA!	Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z UWAGAMI DOTYCZĄCYMI SPORZĄDZANIA WNIOSKU na stronie 6.

Wydział Zdrowia 
i Polityki Społecznej 
Urzędu Marszałkowskiego
Województwa Śląskiego
ul. Ligonia 46
40-037 Katowice

WNIOSEK nr ……
o dofinansowanie ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych według algorytmu, przekazywanych przez Samorząd Województwa Śląskiego

robót budowlanych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. –
– Prawo budowlane (Dz. U. z 2017 r., poz. 1332, z późn. zm.), dotyczący obiektu służącego rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, 
z wyjątkiem rozbiórki tego obiektu.

Podstawa prawna:
•	Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U.2018.511 j.t.) – zwana dalej „ustawą”.
•	Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej  z dnia 6 sierpnia 2004 r. w sprawie określenia zadań samorządu województwa, które mogą być dofinansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015 r.,               poz. 937 z późn.zm.).

Część I – Wnioskodawca
Lp.	Dane	Załączniki	
1	nazwa podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie 

		
2	siedziba i adres ubiegającego się o dofinansowanie

		
3	numer NIP 

	Załącznik Nr 1

decyzja o nadaniu
NIP                                 	
4	 numer REGON

	Załącznik Nr 2

zaświadczenie 
o nadaniu REGON	
5	status prawny i podstawa działania 

	Załącznik Nr 3

wypis ze stosownego rejestru
(np. KRS, ewidencja działalności gospodarczej)	
6	dokumenty potwierdzające tytuł prawny do nieruchomości (udokumentowanie, że wnioskodawca jest właścicielem nieruchomości lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości albo był przez okres 
co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku o dofinansowanie i jest nadal posiadaczem części lub całości nieruchomości) oraz zgoda właściciela obiektu na realizację zadań będących przedmiotem projektu – jeśli jest wymagana na podstawie odrębnych przepisów	Załącznik Nr 4

•	wypis z księgi wieczystej
               lub/i
•	dokument stwierdzający posiadanie części lub całości nieruchomości	
7	dane osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy 
w sprawie  (lub pełnomocnictwo w przypadku gdy wniosek 
o dofinansowanie podpisany jest  przez osoby nie upoważnione 
do reprezentowania wnioskodawcy)

	Załącznik Nr 5
	
8	nazwa banku wnioskodawcy  

9	numer wyodrębnionego na potrzeby zadania rachunku bankowego wnioskodawcy 

		
10	udokumentowana informacja o posiadaniu środków własnych wnioskodawcy lub pozyskanych z innych źródeł (wskazać jakich?) na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem  (dokument potwierdzający posiadanie środków 
w wysokości określonej w harmonogramie rzeczowo-finansowym, jako „środki własne” oraz „inne (jakie?)”)

	Załącznik Nr 6

dokument stwierdzający posiadanie środków	
11	informacja o przyznanych środkach PFRON, z określeniem numeru zawartej umowy, celu i terminu przyznania środków oraz stanu rozliczenia 

		
12	udokumentowana przez wnioskodawcę informacja o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych	Załącznik Nr 7

dokumenty potwierdzające prowadzenie rehabilitacji społecznej 
i zawodowej osób niepełnosprawnych	
13	informacja o sytuacji finansowej wnioskodawcy

	Załącznik Nr 8

sprawozdanie finansowe za poprzedni rok oraz na koniec 
III kwartału roku, 
w którym składany 
jest wniosek 
(w układzie określonym stosownymi przepisami)	

Część II – Oświadczenia

Lp.	Dane	Załączniki	
14	oświadczenie o nieposiadaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON

	Załącznik Nr 9	
15	oświadczenie wnioskodawcy, że nie ma zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i nie był 
w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego wnioskodawcy

	Załącznik Nr 10	
16	oświadczenie wnioskodawcy, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie uzyskał dofinansowania robót budowlanych ze środków PFRON, będących w dyspozycji samorządu województwa, dotyczącego obiektu objętego tym wnioskiem

	Załącznik Nr 11	
17	oświadczenie wnioskodawcy, że jest/ nie jest płatnikiem podatku VAT oraz zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu 
z podatkami lub decyzja o ewentualnym zwolnieniu z podatków	Załącznik Nr 12	
18	zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu z opłatami składek na ubezpieczenia społeczne za zatrudnionych pracowników
	Załącznik Nr 13	
19	zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej przez wnioskodawcę w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy 
i poprzedzające go dwa lata podatkowe oraz informacja o innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą

	Załącznik
Nr 14

kopia zaświadczenia
 o udzielonej pomocy 
de minimis oraz informacja o innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikujących 
się do objęcia pomocą	
20	informacja o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał wnioskodawca w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym związana jest pomoc de minimis

		
21	aktualna decyzja w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej (kopia decyzji potwierdzona przez organ, który ją wydał 
- w terminie do 30 dni przed datą złożenia wniosku) 

	Załącznik
Nr 15

kopia decyzji potwierdzona przez organ, który ją wydał

Część III - Zadanie
Lp.	Dane	Załączniki	
22	nazwa zadania

		
23	miejsce realizacji zadania (dokładna nazwa obiektu oraz  adres)

		
24	planowany termin rozpoczęcia i zakończenia realizacji całego zadania
		
25	zakres rzeczowy zadania przewidziany do realizacji w poszczególnych latach; harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony na każdy rok osobno (maksymalnie 3 lata budżetowe)

Wzór załącznika
rok ……
Lp.	
Wyszczególnienie – elementy rozliczenia	
Przewidywana wartość brutto	
Planowane terminy	
Źródło finansowania	

	
	
Rozpoczęcie	
zakończenie	
Środki PFRON	
Środki własne	
Inne (jakie?)	

	

	

	

	Załącznik Nr 16	
26	wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania:
rok ……, kwota ……
rok ……, kwota ……
rok ……, kwota ……
		
27	przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych	Załącznik Nr 17	
28	ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację całego zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek 

		
29	pozwolenie na budowę lub zgłoszenie przewidziane w przepisach prawa budowlanego oraz dokumentacja umożliwiająca weryfikację zadania w zakresie rzeczowym i finansowym 

	Załącznik Nr 18

Pozwolenie
 na budowę
lub stosowne zgłoszenie oraz dokumentacja techniczna	

.............................		................................................................	
data					pieczęć wnioskodawcy

 ...................................................................................................................................................... pieczątki i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy zgodnie z Załącznikiem Nr 3 i 5

UWAGI DOTYCZĄCE SPORZĄDZANIA WNIOSKU

1.	Wniosek należy sporządzić zgodnie z zasadami, określonymi w art. 35 ust. 1 pkt 5) ustawy oraz w rozporządzeniu Ministra Polityki Społecznej z dnia 6 sierpnia 2004 r. w sprawie określenia zadań samorządu województwa, które mogą być dofinansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 937            z późn. zm.).

2.	Wiersze tabeli od 1 do 18 oraz od 22 do 29 wypełniają wszyscy wnioskodawcy. Wnioskodawcy będący przedsiębiorcami wypełniają dodatkowo wiersze tabeli od 19 do 20 tabeli. Przedsiębiorcy prowadzący zakłady pracy chronionej wypełniają dodatkowo wiersz 21.

3.	Do komórek kolumny „dane” tabeli należy wpisać kompletne informacje.

4.	Załączniki od 1 do 18, wymienione w komórkach kolumny „załączniki”, należy bezwzględnie załączyć do wniosku (kopie dokumentów wymagają potwierdzenia „za zgodność                            z oryginałem” datą, podpisem wraz z pieczęcią imienną przez osobę/y upoważnioną/e do reprezentowania Wnioskodawcy. 

W przypadku dokumentów wielostronicowych dopuszcza się dwa rodzaje potwierdzania:

- potwierdzenie na każdej stronie „za zgodność z oryginałem” datą, podpisem                          wraz z pieczęcią imienną przez osobę/y upoważnioną/e do reprezentowania Wnioskodawcy,

- na pierwszej stronie dokumentu zawiera się klauzurę „za zgodność z oryginałem od … str do … str”, opatrzoną datą, podpisem wraz z pieczęcią imienną osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania Wnioskodawcy. Dodatkowo należy zaparafować każdą stronę kopii). 

Osoba sporządzająca wniosek:
Imię: ………………………………………………………………..……………………………………
Nazwisko: ………………………………….…………………………………………….……………..
e-mail / telefon: ……………………...........................................................................................