Załącznik 1
Wzór formularza oferty

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty:
(wypełnia ROPS)		
Nr oferty
(wypełnia ROPS)		

Oferta realizacji zadania konkursowego 

w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego konkursu ofert  
dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą:

Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania 
problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie 
w województwie śląskim w 2018 roku

Numer zadania konkursowego		
Nazwa zadania konkursowego		
Nazwa własna zadania 
(nie więcej niż 30 znaków)		
Nazwa bezpośrednio realizującej zadanie gminnej placówki wsparcia dziennego lub placówki powiatowej		
Okres realizacji zadania	od   dd.mm.2018 roku    do    dd.mm.2018 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych w zł	_ _,_ _ zł	

Część I – informacje o oferencie
1.	Dane adresowe i kontaktowe oferenta
1.1.	Pełna nazwa oferenta:	Zgodnie z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim	
1.1.		

1.2.	Forma prawna:	

1.3.	NIP:	_ _ _    _ _ _    _ _    _ _

1.4.	REGON:	_ _ _    _ _ _    _ _ _  

1.5.	Dokładny adres siedziby oferenta:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku:                          		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:                      		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.6.	Adres do korespondencji:	Ulica:		
1.1.		Nr budynku:                          		Nr lokalu:		
1.1.		Kod pocztowy:                      		Miejscowość:		
1.1.		Poczta:		
1.1.		Gmina:		
1.1.		Powiat:		

1.7.	Osoba/y uprawniona/e 
do reprezentowania oferenta:	Imię i nazwisko:                             		Funkcja:		
1.1.		Imię i nazwisko:                             		Funkcja:		
	Imię i nazwisko:                             		Funkcja:		
1.8.	Numer/y telefonu :		1.9.	Numer faxu:		

1.10.	Adres/y e-mail:		1.11.	WWW:		

1.12.	Osoby uprawnione/
upoważnione do składania wyjaśnień dotyczących oferty:
	W sprawach merytorycznych:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		
	W sprawach finansowych:	Imię i nazwisko:		
		Funkcja: 		
		Nr telefonu:		
		e-mail:		

1.13.	Placówka bezpośrednio realizująca zadanie:
(zgodnie ze statutem oferenta lub/i stosownym rejestrem)	Pełna nazwa placówki:		
1.1.		Adres placówki:	Ulica:		
1.1.			Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.			Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.			Poczta:		
1.1.			Gmina:		
1.1.			Powiat:		
1.1.		Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		
	Data utworzenia placówki 		
	Przewidywana data rozpoczęcia działalności placówki		

1.14.	Jednostka organizacyjna pomocy społecznej, 
w ramach której działa placówka wsparcia dziennego)	Pełna nazwa placówki:		
1.1.		Adres placówki:	Ulica:		
1.1.			Nr budynku:		Nr lokalu:		
1.1.			Kod pocztowy:		Miejscowość:		
1.1.			Poczta:		
1.1.		Dane kontaktowe:	Imię i nazwisko:		
1.1.			Funkcja		
1.1.			Nr telefonu:		
1.1.			e-mail:		

2.	Informacje o dochodach z tytułu koncesji na detaliczną sprzedaż napojów alkoholowych w 2017 roku
2.1.	Dochody gminy z tytułu koncesji na detaliczną sprzedaż napojów alkoholowych w 2017 roku
(wypełnia gmina)	Kwota dochodów ogółem w zł:		
	Kwota dochodów w przeliczeniu na jednego mieszkańca w zł:		

3.	Konto bankowe oferenta
3.1.	Nazwa banku:	 	

3.2.	Numer rachunku bankowego, na który należy przekazać środki finansowe:		

Część II – opis zadania oraz zakres rzeczowy do dofinansowania        

1.	Uzasadnienie potrzeby realizacji zadania (diagnoza problemu)
1.1.	.Krótka analiza problemu:	

1.2.	Opis potrzeb wynikający z analizy problemu:	

1.3.	Uzasadnienie konieczności realizacji zadania:	

1.4.	Miejsce wykonania zadania:	

2.	Zakładane cele zadania 
2.1.	Cel główny zadania:	Cel powinien być odpowiedni do zidentyfikowanego problemu oraz bezpośrednio przekładać się na zaplanowane działania.	
2.1.		

2.2.	Cele szczegółowe zadania:	Cele powinny umożliwiać realizację celu głównego. Opis powinien zawierć wskazanie, w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągniecia jego celu.	
2.1.		

2.3.	Zakładane rezultaty zadania:	Określenie rezultatów zadania oraz ich wpływu na realizację celu zadania z uwzględnieniem wymienionych w Ogłoszeniu oczekiwanych rezultatów zadania konkursowego.
Wskazanie na realność, możliwość osiągnięcia planowanych rezultatów w kontekście planowanych działań i zasobów oferenta.	
2.1.		

	

2.4.	Zasięg zadania:
(terytorium oddziaływań lub/i miejsce zamieszkania beneficjentów)	Należy zaznaczyć właściwy zasięg znakiem „X”, a następnie w polu poniżej wymienić właściwe obszary. Miasto na prawach powiatu jest gminą, a nie powiatem.	
2.1.		Lokalny:
(gmina)	
	
	Ponadlokalny:
(co najmniej dwie gminy)	
	
	Powiatowy:
(cały powiat)	

3.	Opis adresatów zadania (grup/y docelowych/ej)
3.1.	Charakterystyka grupy docelowej zadania, liczba:	Wyszczególnienie:	Liczba osób	Łącznie	
		do 9 r.ż.	10-14 r.ż.	15-18 r.ż.	19-34 r.ż.	od 35 r.ż.		
	•	dzieci i młodzież							
	•	rodzice/opiekunowie							
	•	osoby zagrożone uzależnieniem							
	•	osoby współuzależnione							
	•	osoby bliskie osobom uzależnionym od alkoholu							
	•	osoby doświadczające przemocy 
w rodzinie							
	•	 osoby stosujące przemoc w rodzinie							
	•	osoby dorosłe z grup ryzyka							
	•	osoby uzależnione							
	•	inne, jakie:								
	Liczba beneficjentów ogółem:		
	Rodziny:		
	Uwagi: 		

3.2.	Rekrutacja beneficjentów:	Należy określić jakie są kryteria udziału w zadaniu:          	

a.		Należy opisać sposób rekrutacji beneficjentów (gdzie i jakie działania):		

4.	Szczegółowy opis sposobu realizacji zadania
4.1.	Szczegółowy opis działań:	Opis ma być zgodny z harmonogramem działań i kosztorysem oraz powinien zawierać wskazanie przedsięwzięć/działań planowanych do realizacji wraz z opisem sposobu ich realizacji oraz zawierać liczbowe określenie skali działań.	
a.		

	

4.2.	Uzasadnienie planowanych działań:	Należy wykazać adekwatność proponowanych działań będących odpowiedzią na zdiagnozowany problem oraz wyznaczone cele zadania. 	
a.		

4.3.	Uzasadnienie kosztów planowanych działań:	Należy uzasadnić planowane wydatki związane z realizacją proponowanych działań, zwłaszcza 
w ramach wnioskowanej kwoty środków finansowych. 	
a.		

5.	Oddziaływania profilaktyczne i socjoterapeutyczne w zakresie realizacji zadania.
Należy szczegółowo przedstawić program profilaktyki zachowań ryzykownych lub/i uzależnienia od środków psychoaktywnych planowany do realizacji, uwzględniający wymogi określone w „Ogłoszeniu konkursu ofert”, nawet jeśli nie jest on ujęty w bazie programów „Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego”.
5.1.	Opis oddziaływań 
w zakresie profilaktyki uzależnień :	Oddziaływania profilaktyczne obligatoryjnie powinny być dostosowane do specyfiki grupy docelowej, zidentyfikowanego problemu społecznego oraz założonych celów projektu zadania. 
Opis, powinien zawierać: określenie grupy odbiorców, jej wieku i potrzeb, wskazanie liczby godzin zajęć dydaktycznych wraz z częstotliwością ich prowadzenia, opis metod pracy z dzieckiem, opis zakresu współpracy z rodzicami/opiekunami dziecka, wskazanie kwalifikacji prowadzącego oraz efektów dotychczasowej realizacji przedmiotowych oddziaływań.	
4.1.		Profilaktyka uniwersalna	
	
	Profilaktyka selektywna	
	
	Profilaktyka wskazująca	

5.2.	Opis oddziaływań 
w zakresie socjoterapii:	Należy uwzględnić zajęcia/programy socjoterapii zgodne ze zdiagnozowanymi potrzebami grupy docelowej oraz założonymi celami zadania.	
4.1.		

6.	Rezultaty/korzyści realizacji zadania – sposób ewaluacji zadania
6.1.	Wskaźniki rezultatu realizacji zadania:	Należy podać wskaźniki odzwierciedlające zadeklarowane w pkt. 2.3 oferty rezultaty zadania, 
w tym wskaźniki liczbowe (np. liczba beneficjentów, programów profilaktyki uzależnień itp.) oraz wskaźniki jakościowe (opisowe, np. rozszerzenie oferty oddziaływań opiekuńczych, rozwojowych, profilaktycznych itp.).	
4.1.		

	

6.2.	Ewaluacja zadania:	Należy opisać cel i sposób ewaluacji zadania.	
4.1.		

	

7.	Realizacja lokalnych i regionalnych założeń strategicznych i programowych
7.1.	Lokalne dokumenty programowe:	Należy wskazać w jaki sposób zadanie, w tym jego cele i działania wpisują się w realizację założeń programów lub/i strategii lokalnych lub/i powiatowych (np. gminnego programu rozwiązywania problemów alkoholowych lub uzależnień i przeciwdziałania narkomanii; powiatowej strategii rozwiązywania problemów społecznych).	
4.1.		

	

7.2.	Regionalne dokumenty programowe: 
(należy wskazać w jaki sposób zaplanowane zadanie, stanowi realizację)	Program przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2017-2020 		
4.1.		Programu profilaktyki 
i rozwiązywania problemów alkoholowych w województwie śląskim na lata 2016-2020:	

8.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji zadania
8.1.	Zasoby lokalowe :	Należy podać na potrzeby realizacji zadania powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny.	
a.		

8.2.	Zasoby rzeczowe:	Należy krótko opisać posiadane/będące do dyspozycji podmiotu wyposażenie/sprzęt służące realizacji zadania 	
a.		

9.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz osób w zespole realizatorów zadania wraz 
z informacjami na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach zadania.
9.1.	Liczba osób w zespole realizatorów zadania:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna zadania z uwzględnieniem liczby wolontariuszy stanowiących wkład osobowy.	
4.1.		Liczba osób zatrudnionych ogółem:		
4.1.		w tym:	liczba wolontariuszy:		
4.1.			liczba osób pracujących społecznie:		

9.2.	Wykaz osób realizujących zadanie – kadry realizującej poszczególne działania	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Planowana forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat, praca społeczna)	

					

10.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji zadania oraz zakres współpracy 
10.1.	Zestawienie podmiotów współpracujących w realizacji zadania	
L.p.	Nazwa i adres 
podmiotu współpracującego	Forma współpracy 
(np. partnerstwo, współdziałanie)	Zakres współpracy 
w ramach projektu	Uwierzytelnienie 
(np.: porozumienie, deklaracja
o współpracy)	

					

11.	Harmonogram realizacji zadania (z podaniem terminów rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań)
Lp.	Nazwa działania 
według szczegółowego opisu działań planowanych 
do realizacji ujętych w Części II pkt 4 i 5	Termin 
chronologicznie	
		rozpoczęcia dd.mm.rr	zakończenia dd.mm.rr	

				

12.	Informacje o wcześniejszej działalności (maksymalnie ostanie 3 lata) podmiotu składającego ofertę, jeżeli działalność ta dotyczy zadania określonego w ogłoszeniu 
o konkursie ofert.

	

Część III – kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1.	Przedstawione w ofercie koszty realizacji zadania ujęto w kwocie – właściwą odpowiedź proszę zaznaczyć znakiem „X”:
netto	      brutto	

2.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizację zadania:
Źródło finansowania	Kwota w zł	%	

Całkowity koszt zadania, w tym:	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		
			
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		 w ramach wolontariatu _,_ _ zł			
•	inne źródła: 	w tym:       	_,_ _		
•					

3.	Kosztorys zadania ze względu na rodzaj kosztów:
Kalkulując koszty należy stosować wskazówki dotyczące stawek, specyfikę poszczególnych działań, jednostki miary oraz koszty jednostkowe brutto, ujęte w § 6 ust. 10 do Ogłoszenia konkursu. 

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Kalkulacja kosztów, w tym:	Koszt zadania w zł, w tym:	
		jednostka miary	liczba jednostek	koszt jednostkowy	całkowity	z budżetu Województwa Śląskiego	ze środków własnych 
i innych źródeł	wkład osobowy	
1	Koszty merytoryczne:								
1.1									
1.2									
									
2	Koszty administracyjne:								
2.1									
2.2									
	Ogółem:								

4.	Struktura procentowa planowanych wydatków z wnioskowanych środków finansowych  
Koszty administracyjne planowane do wydatkowania z wnioskowanych środków finansowych w kwocie
_ _,_ _ zł stanowi _ _ % kwoty wnioskowanych środków finansowych.	

5.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

 

................................................................................
                (pieczęć gminy/powiatu)

..................................................................................................................................
(pieczęć/cie oraz podpis/y wójta/burmistrza/członków zarządu powiatu)

..................................................................................................................................
                                                                    (kontrasygnata skarbnika)

Załączniki zgodnie § 2 i § 4 Ogłoszenia konkursu:
(należy wpisać i załączyć zgodnie z wymogami określonymi w Ogłoszeniu oraz ze stanem faktycznym dla podmiotu)
1.	………………….………………….
2.	……………………………………..
3.	……………………………………..

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 9, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.