Załącznik 2 
Wzór oświadczeń osoby reprezentującej podmiot

…………………………………………
Pieczęć Powiatu/Gminy	

Oświadczenia osoby reprezentującej podmiot składający ofertę*)

składane na potrzeby konkursu ofert dla gmin i powiatów województwa śląskiego pod nazwą: Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie w województwie śląskim w 2018 roku, ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:
1.	w stosunku do Powiatu/Gminy …………………………………… nie stwierdzono niezgodnego
z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych;

2.	nie byłem(am) karany(a) za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi;

3.	Powiat/Gmina…..…………………. jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym;

4.	kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł;

……………….…….  dnia ………. r. 		………..………………..…………………………
        miejscowość                 				podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu 
                                                                                                    składającego ofertę  Wójt gminy/Członek Powiatu, 

*)  Jeśli podmiot reprezentowany jest przez więcej niż jedną osobę, to oświadczenia składane są przez każdą osobę indywidualnie