Załącznik 3  
Wzór oświadczenia 
o kwalifikowalności VAT

………………………………………………
Pieczęć Gminy / Powiatu	

Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług*)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

1)	oświadczam, że Powiat/Gmina …………………………. nie będzie rozliczał/a podatku VAT za towary i usługi opłacone ze środków dotacji przyznanej na zadanie pn.:…………………………, dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został według wartości brutto.

2)	oświadczam, że Powiat/Gmina …………………………. będzie rozliczał/a podatek VAT za towary i usługi opłacone ze środków dotacji przyznanej na zadanie pn.:…………………………, dlatego kosztorys w ofercie przygotowany został według wartości netto. Kwota podatku VAT nie stanowi wkładu własnego Powiatu/Gminy.

……………….…….  dnia ………. r. 			     ……….…..…………………………………
        miejscowość                 					podpis i pieczęć Wójta gminy/Członów Zarządu Powiatu

*) należy wybrać wariant 1 albo 2.