Załącznik 6 
Wzór sprawozdania

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Pełna nazwa podmiotu składającego zadanie:		
Data złożenia sprawozdania:
(wypełnia ROPS)		

Konkurs ofert dla gmin i powiatów województwa śląskiego pn.:
Wspieranie lokalnych systemów profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień 
oraz przeciwdziałania przemocy w rodzinie w województwie śląskim w 2018 roku	
SPRAWOZDANIE 
z wykonania	
zadania konkursowego nr:		
nazwa zadania:		
nazwa własna zadania:		
nazwa placówki realizującej zadanie bezpośrednio:		
w okresie:	od dd.mm.2018 roku do dd.mm.2018 roku	
określonego w umowie nr:		zawartej w dniu:	dd.mm.2018 roku	
pomiędzy 

Województwem Śląskim – Regionalnym Ośrodkiem Polityki Społecznej Województwa Śląskiego 	
a

	

Część I – Sprawozdanie merytoryczne

1.	Realizacja zakładanych celów zadania
1.1	Informacja 
o osiągniętych celach realizacji zadania:	

	

1.2	Uzasadnienie  nieosiągnięcia celów:	

	

2.	Opis wykonania zadania
Należy uwzględnić wszystkie ujęte w ofercie działania, ich zakres, w jakim zostały zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw 
w ich realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i chronologię realizacji działań wg harmonogramu. 
Należy również podać informacje o osobach/podmiotach, które zrealizowały poszczególne działania.
2.1	Szczegółowa informacja o zrealizowanych działaniach w odniesieniu do oferty, która była podstawą przygotowania umowy:	
Nr działania	Poszczególne działania 
wraz z krótkim opisem wykonania 	Terminy realizacji poszczególnych działań	Zleceniobiorca lub inny podmiot, który wykonał działanie 
podać informacje 
o osobach/podmiotach, które zrealizowały poszczególne działania	

	

			

	

2.2	Informacja 
o zastosowaniu oddziaływań profilaktycznych 
i socjoterapeutycznych:	Należy odnieść się do podjętych działań ujętych w ofercie – w części II pkt 5  oraz pkt 6 	
2.1.		

	

3.	Efekty zrealizowanego zadania (według poszczególnych działań)
3.1	Opis osiągniętych rezultatów zadania:	Należy odnieść się do wskaźników rezultatu realizacji zadania ujętych w ofercie – w części II 
pkt 6. 	
3.2.		

	

3.2	Określenie liczbowe skali działań zrealizowanych w ramach środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego	
Lp.	Działanie	Liczba osób 
objętych oddziaływaniem
 w okresie realizacji zadania	Liczba zrealizowanych godzin w zadaniu
(dotyczy tylko zajęć)	

	

	Inne działanie, jakie:				
Łącznie:			

3.3	Charakterystyka grupy docelowej zadania, liczba:	Wyszczególnienie:	Liczba osób	Łącznie	
		do 9 r.ż.	10-14 r.ż.	15-18 r.ż.	19-34 r.ż.	od 35 r.ż.		
	•	dzieci i młodzież							
	•	rodzice/opiekunowie							
	•	osoby zagrożone uzależnieniem							
	•	osoby współuzależnione							
	•	osoby bliskie osobom uzależnionym 
od alkoholu							
	•	osoby doświadczające przemocy 
w rodzinie							
	•	 osoby stosujące przemoc w rodzinie							
	•	osoby dorosłe z grup ryzyka							
	•	osoby uzależnione							
	•	inne, jakie:								
	Liczba beneficjentów ogółem:		
	Rodziny:		
	Uwagi: 		

3.4	Opis przeprowadzonej rekrutacji beneficjentów:	

	

3.5	Opis przeprowadzonej ewaluacji zadania:	

	

3.6	Zasięg zadania:
(terytorium oddziaływań lub/i miejsce zamieszkania beneficjentów)	Należy zaznaczyć właściwy zasięg znakiem „X”, a następnie w polu niżej wymienić właściwe obszary. Miasto na prawach powiatu jest gminą, a nie powiatem.	
2.1.		Lokalny:
(gmina)	
	
	Ponadlokalny:
(co najmniej dwie gminy)	
	
	Powiatowy:
(cały powiat)	

3.7	Miejsce wykonania zadania:	

	

3.8	Liczba osób zaangażowanych 
w realizację zadania:	Należy podać liczbę osób zatrudnionych jako kadra merytoryczna zadania z uwzględnieniem liczby wolontariuszy lub/i liczby osób pracujących społecznie stanowiących wkład osobowy.	
1.1.		Liczba osób w zespole realizującym zadanie ogółem:		
1.1.		w tym:	liczba wolontariuszy:		
1.1.			liczba osób pracujących społecznie:		

3.9	Zestawienie kadry realizującej zadanie:	
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje 
(wykształcenie, uprawnienia, doświadczenie zawodowe)	Pełniona funkcja 
oraz obowiązki 
w ramach projektu 	Forma zatrudnienia
(np.: umowa o pracę, zlecenia, o dzieło, wolontariat, praca społeczna)	

					

4.	Realizacja lokalnych i regionalnych polityk w zakresie profilaktyki i rozwiązania problemów uzależnień
Odniesienie do lokalnych 
i regionalnych dokumentów programowych:	Należy opisać, w jaki sposób zrealizowane zadanie, w tym osiągnięte cele i działania stanowią realizację programów/strategii w odniesieniu do oferty – część II pkt 7 	
4.1.		Lokalne programy lub/i strategie
(gminne/powiatowe)	

	
4.1.		Program profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych w województwie śląskim na lata 2016-2020	

	
	Program przeciwdziałania narkomanii
w województwie śląskim na lata 2017-2020		

5.	Informowanie o dofinansowaniu realizacji zadania przez Województwo Śląskie (zgodnie z umową)
Sposób wykonania obowiązku informowania 
o dofinansowaniu realizacji zadania przez Województwo Śląskie:	Informowanie beneficjentów 	

	
5.1.		Informowanie społeczności lokalnej	

	
5.1.		Umieszczanie logo Województwa Śląskiego Śląskie. 	

	

6.	Współdziałanie z innymi podmiotami w realizacji zadania
Informacje na temat partnerów:	
L.p.	Nazwa partnera	Forma i zakres współpracy	

			

7.	Inne ważne informacje dotyczące realizacji zadania

	

Część II – Sprawozdanie finansowe

1.	Informacja o wydatkach poniesionych przy realizacji zadania
1.1	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)	
Lp.	Rodzaj kosztów	Koszt zadania zgodnie z umową (w zł)	Za okres realizacji zadania (w zł)	
		koszt całkowity	z tego pokryty z:	koszt całkowity	z tego pokryty z:	
			środków finansowych 
z budżetu Województwa Śląskiego	finansowych środków własnych 
i z innych źródeł	wkładu osobowego		środków finansowych 
z budżetu Województwa Śląskiego	finansowych środków własnych 
i z innych źródeł	wkładu osobowego	
1	Koszty merytoryczne									
1a										
1b										

										
2	Koszty administracyjne									
2a										
2b										

										
Podsumowanie:									

1.2	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania	Kwota w zł	%	

Całkowity koszt zadania, w tym:	_,_ _	100	
•	wnioskowana wysokość środków finansowych:    	_,_ _		
•	wysokość środków własnych, w tym: 	_,_ _		
•	wpłaty i opłaty uczestników projektu: 	z tytułu:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		
			
•	wkład osobowy:	w tym:	_,_ _	Nie dotyczy	
•		 w ramach wolontariatu _,_ _ zł			
•	inne źródła: 	w tym:       	_,_ _		
•					
1.3	Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:	

	

2.	Zestawienie faktur (rachunków)
W zestawieniu należy ująć wszystkie faktury i rachunki, które opłacone zostały w całości lub w części ze środków finansowych przekazanych z budżetu Województwa Śląskiego. 
Każdy dokument /dowód finansowy/księgowy opłacony z przekazanych środków finansowych powinien być opatrzony na odwrocie pieczęcią podmiotu oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych Podmiotu. 
Do sprawozdania należy dołączyć potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie faktur i rachunków ujętych w zestawieniu oraz dowody ich zapłaty.	
Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu 
(rozliczenie 
ze względu na rodzaj kosztów)	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa
kosztu	Kwota w zł	Data zapłaty	Rozdział	
					Wartość brutto 
faktury	w tym 
poniesiona
z budżetu Województwa Śląskiego		85153	85154	

										
										
Łącznie:						

3.	 Podsumowanie realizacji budżetu zadania
LP.	Wyszczególnienie:	Kwota 
w zł	%	
1.	Całkowity koszt realizacji zadania określony w umowie	 _,_ _		
2.	Poniesione łączne wydatki pokryte z przekazanych środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego (iloraz kwot wierszy 2:1)	_,_ _		
3.	Wkład własny Podmiotu (iloraz kwot wierszy 3:1)	_,_ _		
	w tym:  w ramach gminnego programu profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych (w zł) – wypełniają gminy	_,_ _		
4.	Pozostałe źródła całościowo (iloraz kwot wierszy 4:1)	_,_ _		
5.	Kwota środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego do zwrotu	_,_ _		
6.	Odsetki bankowe uzyskane od przekazanych środków finansowych z budżetu Województwa Śląskiego	_,_ _	Nie dotyczy	

Część III – Dodatkowe informacje

1.	Załączniki
Lp.	Wyszczególnienie
Materiały dokumentujące działania podjęte przy realizacji zadania (np. listy obecności/wykazy uczestników, dzienniki zajęć, dokumentacja fotograficzna, raporty z ewaluacji, etc.), jak również dokumentujące działania prawne oraz promocję logo Województwa Śląskiego Śląskie. (np. kopie umów, dowodów postepowania w ramach zamówień publicznych itp.), kserokopie faktur i rachunków ujętych w zestawieniu faktur oraz dowody ich zapłaty.
Uwaga: nie dołącza się ankiet ewaluacyjnych. 	

		

		

2.	Oświadczenia Gmuny/Powiatu*)
Oświadczam/my, że:	
1.	Konto bankowe podmiotu jest oprocentowane	TAK	NIE	
2.	Konto bankowe placówki wsparcia dziennego/jednostki organizacyjnej pomocy społecznej, 
w ramach której działa placówka wsparcia dziennego jest oprocentowane	TAK	NIE	
3.	Wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym	TAK	NIE	
4.	Zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 ze zm.)	TAK	NIE	
5.	Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione	TAK	NIE	
6.	Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur są ujęte w kwotach brutto	TAK	NIE	

*) niepotrzebne skreślić

                  
.....................................................
(pieczęć Gminy/Powiatu)
	.................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych 
do składania  oświadczeń woli w imieniu  Gminy/Powiatu)	

Uwaga:
1.	Pola w tabelach przeznaczone do wypełnienia przez Oferenta można dostosować do potrzeb objętości tekstu (rozszerzanie/powiększanie/zmniejszenie oraz dodawanie wiersza/y), natomiast czcionka sugerowana styl: Arial, rozmiar czcionki: 9, interlinia: 1.
2.	Zaleca się obustronne drukowanie oferty.  

Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym na adres Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego w terminie przewidzianym umową na powierzenie zadania 
z zakresu zdrowia publicznego.