(Wzór)
Załącznik nr 1 
do Uchwały nr 1890 / 217 / V / 2017
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 19 września 2017 r.    

wypełnia Beneficjent 	
Nr wniosku		
Data wpływu		

WNIOSEK
o przyznanie stypendium w ramach projektu 
Śląskie. Inwestujemy w talenty – III edycja
(WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE – KOMPUTEROWO LUB PISMEM DRUKOWANYM)
I. Dane osobowe Wnioskodawcy 
(w przypadku ucznia pełnoletniego Wnioskodawcą jest uczeń, w przypadku ucznia niepełnoletniego – jego rodzic lub opiekun prawny)	
1. Imię i nazwisko Wnioskodawcy		
2. Status prawny Wnioskodawcy

(zaznaczyć „X”)	Rodzic niepełnoletniego ucznia, posiadający prawa rodzicielskie względem niego		
	Opiekun prawny ustanowiony przez Sąd		
	Pełnoletni uczeń		
3. Adres stałego zamieszkania	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Miejscowość 
i kod pocztowy		
	
-	

	

	Poczta	 	
	Gmina		
	Powiat		
	Województwo		
4. Adres do korespondencji	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Miejscowość 
i kod pocztowy		
	
-	

	

	Poczta		
	Gmina		
	Powiat		
	Województwo		
5. Telefon kontaktowy		
6. Adres e-mail 		

II. Dane osobowe ucznia	
1. Imię i nazwisko ucznia		
2. Data urodzenia (dd-mm-rrrr)		
	
-	

-	

	

	
3. Miejsce urodzenia		
4. PESEL		

	

	

	

	
5. Imię ojca		
6. Imię matki		
7. Adres stałego zamieszkania	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Miejscowość 
i kod pocztowy		
	
-	

	

	Poczta		
	Gmina		
	Powiat		
	Województwo		
8. Adres do korespondencji	Ulica		
	Nr domu		
	Nr mieszkania		
	Miejscowość 
i kod pocztowy		
	
-	

	

	Poczta		
	Gmina		
	Powiat		
	Województwo		
9. Telefon kontaktowy		
10. Adres e-mail		
11. Dane dotyczące konta bankowego na przekazanie ewentualnego stypendium	
Nazwa banku		
Nr rachunku bankowego		
	
-	

	
	
-	

	
	
-	

	
	
-	

	
	
-	

	
	
-	

	

	
Imię i nazwisko właściciela konta		

III. Dane dotyczące szkoły, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym  2017/2018	
1. Numer oraz pełna nazwa szkoły
(jeżeli szkoła wchodzi w skład zespołu szkół należy podać również numer i nazwę zespołu)		
2. Miejscowość		
3. Poziom edukacji  (zaznaczyć „X”)	                 
                   Klasa                                      Szkoła
                 Gimnazjalna                             Ponadgimnazjalna	
4. Numer telefonu kontaktowego 		
5. Adres e-mail		

IV. Podstawowe kryteria oceny	
1. Wynik ze sprawdzianu zewnętrznego lub egzaminu gimnazjalnego 
(wypełnić dla właściwego poziomu nauki)	
DOT. UCZNIÓW KLAS GIMNAZJALNYCH 
Sprawdzian zewnętrzny na zakończenie szkoły podstawowej   	
Uczeń uzyskał 100% punktów z części matematycznej 
oraz co najmniej 97,5% punktów z części dotyczącej języka obcego nowożytnego	TAK	

	

	NIE	

	

DOT. UCZNIÓW SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH
Egzamin gimnazjalny  	
Uczeń uzyskał 100% punktów z części matematycznej oraz 
co najmniej 97,5% punktów z części dotyczącej języka obcego nowożytnego zdanego na poziomie podstawowym lub rozszerzonym	TAK	

	

	NIE	

	

2. Średnia ocen z trzech wybranych przedmiotów kierunkowych (wymienionych w § 1 ust. 12 Regulaminu) uzyskana na zakończenie roku szkolnego 2016/2017	
Przedmiot	Ocena	Średnia ocen	
1.	........................................................	...............		6,00	
2.	........................................................	................		5,67	
1.				5,33	
3.	........................................................	..................		5,00	
3. Średnia ocen ze wszystkich przedmiotów – uzyskana na zakończenie roku szkolnego 2016/2017	
	5,50 – 6,00	
	5,25 – 5,49	
	5,00 – 5,24	
	4,50 – 4,99	
4. Pobieranie w okresie trwania roku szkolnego 2017/2018 innego stypendium za wyniki w nauce, finansowanego ze środków publicznych	
             Uczeń otrzymał lub zostało mu przyznane 
TAK	

	

        w roku szkolnym 2017/2018 inne stypendium 
za wyniki w nauce, finansowane ze środków publicznych. 

NIE	

	

…………..….……….. PLN

             Jeśli zaznaczono TAK należy wskazać
          kwotę stanowiącą o sumarycznej wartości 
      stypendium w skali roku szkolnego 2017/2018.

	
V. Dodatkowe kryteria oceny	
Osiągnięcia w olimpiadach / konkursach / turniejach związane tylko z przedmiotami matematycznymi, przyrodniczymi, językowymi lub ICT – uzyskanie w okresie trzech lat szkolnych poprzedzających rok, 
na który przyznawane jest stypendium tytułu laureata lub finalisty (tj. w latach 2015-2017):
•	konkursu o zasięgu co najmniej wojewódzkim lub
•	olimpiady / turnieju co najmniej II stopnia,
organizowanych na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz. U. Nr 13, poz.125, z późn. zm.).	
Nazwa konkursu / olimpiady / turnieju
(ze wskazaniem roku szkolnego oraz stopnia 
lub szczebla)	Rok szkolny	Laureat / finalista
(zgodnie z zaświadczeniem wydanym przez organizatora konkursu/olimpiady/turnieju)	
1.	............................................................................		..........................	
2.	............................................................................		..........................	
3.	............................................................................		..........................	
4.	...........................................................................		..........................	
Uczeń posiada orzeczenie o niepełnosprawności

(zaznaczyć „X”)
	TAK	

	

	NIE	

	

1.	Uczeń uzyskał 100% możliwych 
do uzyskania punktów z części dotyczącej języka obcego nowożytnego na egzaminie gimnazjalnym w roku 2015, 2016 lub 2017

lub

2.	Uczeń uzyskał 100% ze sprawdzianu zewnętrznego na zakończenie szkoły podstawowej w roku 2015 lub 2016. 
              
            (zaznaczyć „X”)

TAK	

	

	
 NIE	

	

VI. Oświadczenia Wnioskodawcy	
W związku z przystąpieniem do projektu pn. Śląskie. Inwestujemy w talenty – III edycja: 
1)	oświadczam, że uczeń/uczennica, o którym/której mowa w części II wniosku o przyznanie stypendium: 
a)	stale zamieszkuje na terenie Województwa Śląskiego w rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r. poz. 459, z późn. zm.),
b)	nie otrzymuje lub nie zostało mu / jej przyznane inne stypendium za wyniki w nauce, finansowane ze środków publicznych, o sumarycznej wartości w skali roku szkolnego przewyższającej 
dziesięciokrotność kwoty, o której mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 lit. b) Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 sierpnia 2015 r. w sprawie wysokości dochodu rodziny albo dochodu osoby uczącej się stanowiących podstawę ubiegania się o zasiłek rodzinny i specjalny zasiłek opiekuńczy, wysokości świadczeń rodzinnych oraz wysokości zasiłku dla opiekuna (Dz. U. poz. 1238), tj. 1 180,00 PLN
(10 x 118,00 PLN),
2)	zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Beneficjenta o otrzymaniu przez ucznia / uczennicę lub przyznaniu mu / jej innego stypendium za wyniki w nauce, finansowanego ze środków publicznych, o sumarycznej wartości w skali roku szkolnego przewyższającej kwotę 1 180,00 PLN,
3)	zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Beneficjenta o zmianie numeru rachunku bankowego wskazanego w części II.11 przedmiotowego wniosku,
4)	zobowiązuję się do poinformowania Wydziału Europejskiego Funduszu Społecznego o zaprzestaniu sprawowania opieki dydaktycznej przez kandydata na opiekuna dydaktycznego lub opiekuna dydaktycznego, 
5)	oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą,
6)	oświadczam, że zapoznałem/am się ze wzorem umowy stypendialnej, a także pozostałą dokumentacją projektową,
7)	oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania stypendiów w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – III edycja realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 i akceptuję wszystkie jego postanowienia,
8)	przyjmuję do wiadomości, iż:
a)	administratorem danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL 2014-2020), mający siedzibę przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice;
b)	dane osobowe są przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązków związanych z realizacją 
projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WSL 2014-2020,
c)	podanie danych przez uczestnika projektu jest dobrowolne, lecz niezbędne do uczestnictwa w projekcie. Odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu,
d)	dane osobowe są niezbędne dla realizacji projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – III edycja,
e)	mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

………..………………………………………
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)	
Do wniosku należy dołączyć:

1)	sporządzony według wzoru PRU, przygotowany przez kandydata na opiekuna dydaktycznego stypendysty lub przez Wnioskodawcę. W przypadku sporządzenia PRU przez Wnioskodawcę kandydat na opiekuna dydaktycznego stypendysty musi go zaakceptować oraz dołączyć kwestionariusz osobowy;
2)	kopię świadectwa ukończenia roku szkolnego 2016/2017, potwierdzoną przez Wnioskodawcę 
„za zgodność z oryginałem” na każdej zapisanej stronie;
3)	kopię zaświadczenia o szczegółowych wynikach sprawdzianu zewnętrznego na zakończenie szkoły podstawowej lub egzaminu gimnazjalnego, potwierdzoną przez Wnioskodawcę „za zgodność 
z oryginałem”.

Uczeń ubiegający się o przyznanie punktów w ramach kryteriów dodatkowych, dołącza następujące dokumenty poświadczające spełnienie poszczególnych kryteriów:

1)	kopie zaświadczeń o uzyskanych tytułach laureata lub finalisty konkursów, olimpiad i/lub turniejów, o których mowa w § 5 i § 13 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 
29 stycznia 2002 roku w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów 
i olimpiad (Dz. U. Nr 13, poz. 125 z późn. zm.), potwierdzone przez Wnioskodawcę „za zgodność z oryginałem”;
     oraz 
2)	kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności   potwierdzoną przez Wnioskodawcę „za zgodność z oryginałem”.