(Wzór)
Załącznik nr 2 
do Uchwały nr 1890 / 217 / V / 2017 
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 19 września 2017 r.       

PLAN ROZWOJU UCZNIA 
(wypełnia kandydat na opiekuna dydaktycznego stypendysty lub Wnioskodawca; 
w przypadku sporządzenia PRU przez Wnioskodawcę kandydat na opiekuna dydaktycznego stypendysty musi go zaakceptować) 

I.	Dane dotyczące ucznia / uczennicy:	
imię i nazwisko		
nr telefonu		
adres mailowy		
klasa		
planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, do której aktualnie uczęszcza uczeń / uczennica 		

II.	Dane dotyczące szkoły:	
nazwa szkoły		
telefon 		

III.	Dane kandydata na opiekuna dydaktycznego stypendysty:	
imię i nazwisko		
profil opiekuna	

Nauczyciel

…………………….……….
(nauczany przedmiot)	

Pedagog szkolny	

Doradca zawodowy	

IV.	Profil ucznia / uczennicy i jego / jej dotychczasowe osiągnięcia 
Należy wskazać predyspozycje i upodobania ucznia / uczennicy w zakresie przedmiotów matematycznych, przyrodniczych, językowych, ICT oraz dotychczasowe osiągnięcia edukacyjne w tym zakresie.
……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………...…..……………………………….………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………

V.	Ścieżka rozwoju edukacyjnego ucznia / uczennicy
W kolumnie 2 należy wskazać co najmniej jeden przedmiot kierunkowy, wykazany 
we wniosku o przyznanie stypendium, do którego odnosić się będzie dany cel edukacyjny i rezultat planowany do uzyskania.
W kolumnie 3 należy wskazać trzy cele edukacyjne, które będą związane 
z co najmniej jednym przedmiotem kierunkowym, które uczeń zamierza osiągnąć 
w roku szkolnym 2017/2018. Cele powinny odnosić się do poszerzania wiedzy oraz rozwoju zdolności i umiejętności w zakresie przedmiotów kierunkowych wskazanych we wniosku o przyznanie stypendium. 
W kolumnie 4 należy wskazać planowane do osiągnięcia rezultaty.
L.p.	Przedmiot kierunkowy wskazany we wniosku o przyznanie stypendium	Cele edukacyjne planowane 
do osiągnięcia w trakcie otrzymywania stypendium	Rezultaty planowane 
do uzyskania	
(1)	(2)	(3)	(4)	
1	
…………………………….			
2	
…………………………….
			
3	
……………………………			
4	
…………………………….			

VI.	Bariery i trudności w realizacji ścieżki rozwoju edukacyjnego ucznia / uczennicy

Należy zaznaczyć, jakie aktualnie występujące czynniki wpływają na utrudnienia 
w realizacji celów edukacyjnych zgodnych z zaplanowaną ścieżką rozwoju edukacyjnego ucznia / uczennicy (możliwość zaznaczenia kilku odpowiedzi):

bariera finansowe                  bariera związana z brakiem indywidualnego                          inne bariery
                                                    wsparcia opiekuna dydaktycznego 

………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

VII.	Plan wydatków

1) Należy przedstawić szacunkowy plan wydatków związanych z realizacją działań zmierzających do osiągnięcia celów edukacyjnych zaplanowanych na okres otrzymywania stypendium.
2) Co do zasady wykazane wydatki muszą mieścić się w katalogu kosztów, wskazanym w § 8 ust. 4 Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – III edycja. Wydatki należy wykazać na kwotę (sumę) nie mniejszą niż przewidywana wartość stypendium, tj. 5 000,00 PLN.
3) W przypadku stypendystów, którzy uczestniczyli w ramach poprzednich edycji projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty, nie jest zasadne planowanie zakupu sprzętu tożsamego z zakupionym ze środków stypendialnych otrzymanych w ramach poprzednich edycji projektu.

L.p.	Rodzaj wydatku	Szacunkowy koszt	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
9			
10			
Razem		

VIII.	Uzasadnienie planowanych wydatków, które nie mieszczą się w katalogu wskazanym w § 8 ust. 4 Regulaminu - jeśli dotyczy
…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………….………………………………………
……………………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

IX.	Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego ucznia / uczennicy lub pełnoletniego ucznia / uczennicy
Ja, niżej podpisany / podpisana oświadczam, iż uczeń / uczennica, o którym / której mowa w części I Planu Rozwoju Ucznia w okresie trwania zajęć dydaktyczno-wychowawczych w roku szkolnym 2017/2018, będzie realizować przedmiotowy Plan Rozwoju Ucznia, w tym przede wszystkim pracować na rzecz osiągnięcia założonych celów edukacyjnych w zakresie przedmiotów kierunkowych wskazanych we wniosku o przyznanie stypendium i przestrzegać przedłożonego planu wydatków.

……………………………….. 
      (podpis Wnioskodawcy)

X.	Oświadczenie kandydata na opiekuna dydaktycznego stypendysty	
Ja niżej podpisany oświadczam, iż zobowiązuję się w okresie trwania zajęć dydaktyczno-wychowawczych w roku szkolnym 2017/2018 do: 

1)	wspierania ucznia / uczennicy w wykorzystaniu stypendium na cele edukacyjne;
2)	pomocy w dalszym osiąganiu przez niego jak najlepszych rezultatów;
3)	pomocy w realizacji PRU, w tym przede wszystkim wskazanych w nim celów edukacyjnych;
4)	monitorowania osiągnięć edukacyjnych ucznia / uczennicy;
5)	przygotowania na koniec roku szkolnego 2017/2018 sprawozdania z realizacji PRU 
i dostarczenia go  w terminie wskazanym przez Wydział Europejskiego Funduszu Społecznego;
6)	prowadzenia przez cały rok szkolny 2017/2018 protokołu godzin i zadań w ramach projektu, z którego wynikać będzie zaangażowanie w pracę ze stypendystą w wymiarze 
2 godzin zegarowych w miesiącu;
7)	prowadzenia ewidencji godzin pracy zaangażowanych w realizację wszystkich czynności 
i działań wykonywanych w ramach stosunku pracy lub w oparciu o inne zawarte umowy cywilnoprawne ;
8)	niezwłocznego poinformowania realizatora projektu o zaprzestaniu sprawowania opieki dydaktycznej.
Jednocześnie oświadczam, że:

a)	akceptuję przedmiotowy Plan Rozwoju Ucznia;
b)	zapoznałem się z Regulaminem przyznawania stypendiów w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty – III  edycja realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 i akceptuję wszystkie jego postanowienia;
c)	zapoznałem się z dokumentacją projektową;
d)	w roku szkolnym 2017/2018 jestem zatrudniony w szkole, do której uczęszcza uczeń składający wniosek o przyznanie stypendium;
e)	moje dotychczasowe obciążenie zawodowe nie wyklucza możliwości prawidłowej 
i efektywnej realizacji wszystkich zadań powierzonych w ramach opieki dydaktycznej;
f)	moje łączne zaangażowanie zawodowe, niezależnie od formy zaangażowania, w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i FS oraz działań finansowanych z innych źródeł, nie przekracza  276 godzin miesięcznie i zobowiązuję się 
do spełnienia tego warunku w całym okresie sprawowania opieki dydaktycznej;
g)	w przypadku nieprzyznania ww. uczniowi / uczennicy stypendium nie będę sobie rościł prawa do zawarcia umowy cywilnoprawnej.

	…………………………………
	podpis kandydata na opiekuna 
	  dydaktycznego  stypendysty
	
Załącznik: Kwestionariusz osobowy kandydata na opiekuna dydaktycznego.

Załącznik do Planu Rozwoju Ucznia

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA NA OPIEKUNA DYDAKTYCZNEGO

Dotyczy ucznia / uczennicy :................................................................................................

1.	Nazwisko: ………………………………………………………………………………..

2.	Imię: ………………………………………………………………………………………

	

	

	

	

3.	PESEL:

4.	Adres zamieszkania:

Miejscowość: ……………………………  Kod pocztowy: …………………

Ulica: ………………………………....…..............… Numer domu:…..... Lokalu: ….….

5.	Adres do korespondencji (wpisać jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania):

Miejscowość: ………………..……..……  Kod pocztowy: ………….….……

Ulica: …………………………………...… Numer domu: ………….. Lokalu: ……..….

6.	Adres poczty elektronicznej: ……………………………………………….…………..

7.	Numer telefonu: …………………………………………………………………………

8.	Oświadczenie:
a)	Oświadczam, że dane wyszczególnione w punktach 1 – 7 niniejszego kwestionariusza są zgodne ze stanem  faktycznym.  W przypadku zmian niezwłocznie poinformuję o tym fakcie pracowników Zespołu  ds.  Programu  Stypendialnego,  funkcjonującego  w  Wydziale  Europejskiego  Funduszu Społecznego.
b)	Przyjmuję do wiadomości, iż: 
•	Administratorem danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (RPO WSL 
2014-2020), mający siedzibę przy ul. Ligonia 46, 40-037 Katowice;
•	Dane osobowe są przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązków związanych z realizacją projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych 
w ramach RPO WSL 2014-2020;
•	Rozumiem, iż podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji zadań i czynności w projekcie. Odmowa ich podania jest równoznaczna 
z brakiem możliwości zawarcia umowy cywilnoprawnej w ramach projektu;
•	Dane osobowe są niezbędne dla realizacji projektu Śląskie. Inwestujemy 
w talenty – III edycja;
•	Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

      ..…………………………..………………………………..
         (data i czytelny podpis kandydata na opiekuna dydaktycznego)