(Wzór)
Załącznik nr 3 
do Uchwały nr 1890 / 217 / V / 2017
Zarządu Województwa Śląskiego 
z dnia 19 września 2017 r.     

KARTA OCENY FORMALNEJ I MERYTORYCZNEJ
wniosku o przyznanie stypendium w ramach projektu 
Śląskie. Inwestujemy w talenty – III edycja
realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020
NUMER WNIOSKU		
DATA WPŁYWU WNIOSKU		
IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA / UCZENNICY		
IMIĘ I NAZWISKO OCENIAJĄCEGO		

Deklaracja bezstronności i poufności	
Oświadczam, że:

•	nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą; 
•	w ciągu ostatnich trzech lat od dnia złożenia niniejszego oświadczenia nie pozostawałem (-am) 
w stosunku pracy lub zlecenia z Wnioskodawcą;
•	nie brałem/am osobistego udziału w przygotowaniu wniosku będącego przedmiotem oceny; 
•	nie pozostaję z ubiegającym się o stypendium w takim stosunku prawnym lub faktycznym, 
że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności;
•	nie ujawnię informacji dotyczących weryfikowanego przeze mnie wniosku oraz dołożę należytej staranności dla zapewnienia, aby informacje te nie zostały przekazane osobom nieuprawnionym.

W przypadku powzięcia informacji o istnieniu jakiejkolwiek okoliczności mogącej budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności w odniesieniu do przekazanego mi do oceny wniosku, zobowiązuję się do niezwłocznego jej zgłoszenia na piśmie oraz wyłączenia się z dalszego uczestnictwa w procesie oceny.	
Data i podpis		
Data i podpis		
Data i podpis		
I.	Pierwsza ocena  formalna

L.p.	KRYTERIA FORMALNE	TAK	NIE	UWAGI	
1	Czy wniosek został złożony w terminie 
i miejscu wskazanym przez instytucję prowadzącą nabór?				
2	Czy wypełnione są wszystkie wymagane pola we wniosku oraz w PRU?				
3	Czy do wniosku zostały dołączone wszystkie wymagane załączniki?				
3.1	Czy do wniosku został dołączony PRU sporządzony / zaakceptowany przez kandydata na opiekuna dydaktycznego, który uprawniony jest do pełnienia opieki dydaktycznej?				
3.2	Czy do wniosku załączono kopię świadectwa szkolnego z roku szkolnego 2016/2017 potwierdzoną na każdej zapisanej stronie 
„za zgodność z oryginałem” przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub pracownika szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń / uczennica?				
3.3	Czy do wniosku załączono kopię zaświadczenia o szczegółowych wynikach sprawdzianu lub egzaminu zewnętrznego na zakończenie szkoły, potwierdzoną „za zgodność z oryginałem” przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub pracownika szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń / uczennica?				
4	Czy uczeń / uczennica spełnia wszystkie kryteria obowiązkowe?				
4.1	Czy uczeń / uczennica uczęszcza do szkoły gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej?				
4.2	Czy uczeń / uczennica  stale zamieszkuje 
na terenie województwa  śląskiego?				
4.3	Czy uczeń / uczennica spełnia kryterium obowiązkowe związane z uzyskanymi wynikami ze sprawdzianu zewnętrznego na zakończenie szkoły podstawowej lub egzaminu gimnazjalnego?				
4.4	Czy średnia ocen z przedmiotów kierunkowych uzyskana na zakończenie roku szkolnego 2016/2017 wynosi co najmniej 5,00?				
4.5	Czy średnia ocen ze wszystkich przedmiotów uzyskana na zakończenie roku szkolnego 2016/2017 wynosi co najmniej 4,50?				
4.6	Czy w okresie trwania zajęć dydaktyczno-wychowawczych w roku szkolnym 2017/2018 uczeń / uczennica otrzymuje lub zostało mu / jej przyznane inne stypendium za wyniki w nauce, finansowane ze środków publicznych, o łącznej wartości w skali roku szkolnego nieprzekraczającej kwoty 1 180,00 zł?			NIE DOTYCZY*

* Jeżeli uczeń / uczennica nie otrzymuje żadnego stypendium 	
5	Czy uczniowi / uczennicy przysługują dodatkowe punkty?				
5.1	Czy do wniosku załączono kopie zaświadczeń 
o uzyskanych tytułach laureata lub finalisty konkursów, olimpiad i/lub turniejów potwierdzone „za zgodność z oryginałem” przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub pracownika szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń / uczennica?				
5.2	Czy do wniosku załączono kopię orzeczenia 
o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności uczennicy / ucznia ubiegającej / go się o stypendium, potwierdzoną „za zgodność z oryginałem” przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub pracownika szkoły do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń / uczennica ?				
5.3	Czy uczeń / uczennica uzyskał 100% możliwych do uzyskania punktów z części dotyczącej języka obcego nowożytnego na sprawdzianie zewnętrznym / egzaminie gimnazjalnym?				

	DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI WNIOSKU	TAK	NIE	UWAGI	
1	Czy wniosek spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej?				
2	Czy wniosek może zostać skierowany 
do uzupełnienia i/lub korekty zidentyfikowanych braków formalnych?				

	Oceny dokonał/a:	Zweryfikował/a:	Zaakceptował/a:	
Data:				
Podpis:				

II. Druga Ocena formalna 
	DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI WNIOSKU	TAK	NIE	UWAGI	
1	Czy zidentyfikowane podczas pierwszej oceny formalnej braki formalne zostały kompleksowo skorygowane w terminie wskazanym 
w wezwaniu?				
2	Czy wniosek spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej?				

	Oceny dokonał/a:	Zweryfikował/a:	Zaakceptował/a:	
Data:				
Podpis:				

III. Ocena merytoryczna
Kryterium obowiązkowe	Uszczegółowienie	Punktacja	Liczba przyznanych punktów	
Średnia ocen z trzech wybranych przedmiotów kierunkowych 	6,00	30		
	5,67	20		
	5,33	15		
	5,00	10		
Średnia ocen ze wszystkich przedmiotów 	5,50 - 6,00	20	

	
	5,25 – 5,49	15		
	5,00 – 5,24	10		
	4,50 – 4,99	5		
Kryterium dodatkowe	
Uszczegółowienie 	Punktacja	Liczba przyznanych punktów	
		Dot. tytułów uzyskanych w roku szkolnym 2016/2017	Dot. tytułów uzyskanych 
w latach szkolnych  2014/2015 
lub 2015/2016		
Udział 
w olimpiadach / konkursach /
turniejach	Laureat/ finalista 
co najmniej dwóch olimpiad lub turniejów co najmniej 
II stopnia	30	20		
	Laureat/ finalista co najmniej dwóch konkursów o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim

lub ponadwojewódzkim  				
	Laureat olimpiady
 lub turnieju co najmniej 
II stopnia	20	14		
	Laureat konkursu 
o zasięgu wojewódzkim 
lub ponadwojewódzkim				
	Finalista olimpiady
 lub turnieju co najmniej 
II stopnia	10	7		
	Finalista konkursu 
o zasięgu wojewódzkim 
lub ponadwojewódzkim				
Niepełnosprawność ucznia	Uczeń / uczennica
z niepełnosprawnością	
7
		
Wynik ze sprawdzianu zewnętrznego 
na zakończenie szkoły podstawowej 
lub egzaminu gimnazjalnego	Uzyskanie ze sprawdzianu zewnętrznego lub egzaminu gimnazjalnego 100% możliwych do uzyskania punktów z części dotyczącej języka obcego nowożytnego	
8
		
Suma uzyskanych punktów za kryteria merytoryczne:		
Uwagi:

	

	Oceny dokonał/a:	Zweryfikował/a:	Zaakceptował/a:	
Data:				
Podpis: