Załącznik do Regulaminu konkursu 
„Przyjaciel ekonomii społecznej 2017”

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU
„PRZYJACIEL EKONOMII SPOŁECZNEJ 2017”

I. KANDYDAT	
Imię i nazwisko kandydata	
	
Adres zamieszkania kandydata
(miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu)	
	
Dane kontaktowe kandydata (numer telefonu, adres e-mail)		
II. PODMIOT ZGŁASZAJĄCY	
Pełna nazwa podmiotu zgłaszającego	

Adres siedziby  podmiotu zgłaszającego
(miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu)	

Dane kontaktowe do podmiotu zgłaszającego
(numer telefonu, adres 
e-mail)	

Osoba do kontaktu
(imię i nazwisko, bezpośredni numer telefonu)	

III. KRÓTKA NOTKA BIOGRAFICZNA KANDYDATA	
Opis – maksymalnie 
1 strona maszynopisu

Należy w szczególności zwrócić uwagę na wykształcenie kandydata, pełnione funkcje, posiadane doświadczenia zawodowe itp.  

	

	
IV. SZCZEGÓŁOWY, SZEROKI OPIS DZIAŁAŃ I DOROBKU KANDYDATA ORAZ RÓŻNORODNOŚĆ PODEJMOWANYCH PRZEZ NIEGO AKCJI NA RZECZ SEKTORA EKONOMII SPOŁECZNEJ

Uzasadnienie zgłoszenia kandydata 

(opis – maksymalnie 
2 strony maszynopisu)

Sporządzając uzasadnienie należy zwrócić uwagę na następujące kryteria oceny merytorycznej zgłoszenia:
•	wielość i różnorodność działań kandydata podejmowanych na rzecz sektora ekonomii społecznej,
•	podejmowanie działań na rzecz osób wykluczonych, celem ich aktywizacji społecznej i zawodowej 
w sektorze ekonomii społecznej,
•	kreowanie korzystnych warunków do zatrudniania osób wykluczonych, w tym tworzenia miejsc pracy,
•	zaangażowanie 
w lokalne, regionalne, krajowe gremia zajmujące się wspieraniem ekonomii społecznej,
•	podejmowanie współpracy międzysektorowej przy realizacji przez kandydata działań na rzecz ekonomii społecznej,
•	wkład kandydata 
w rozwój sieci wsparcia na rzecz ekonomii społecznej,
•	bezpośrednia współpraca z podmiotami ekonomii społecznej,
•	innowacyjność, wdrażanie efektywnych rozwiązań, wykorzystanie dobrych praktyk w ramach działań kandydata na rzecz ekonomii społecznej,
•	skuteczność i trwałość działań na rzecz beneficjentów ekonomii społecznej,
•	przekazywanie wiedzy, doświadczeń i innych zasobów w celu wspierania rozwoju podmiotów ekonomii społecznej,
•	propagowanie ekonomii społecznej poprzez aktywne lobbowanie 
w różnych środowiskach,
•	aktywne promowanie ekonomii społecznej (np. w mediach, w swoim miejscu pracy, społeczności lokalnej, podczas różnego typu wydarzeń),
•	prospołeczna postawa.

Dodatkowe informacje
np. o otrzymanych podobnych tytułach, wyróżnieniach, nagrodach, odznaczeniach lub inne ważne z punktu widzenia oceny merytorycznej zgłoszenia 
(opis – maksymalnie 
1 strona maszynopisu)	

	
		
1) Potwierdzam znajomość i przyjmuję do stosowania Regulamin Konkursu „Przyjaciel ekonomii społecznej 2017” przyjęty uchwałą Zarządu Województwa Śląskiego nr ...... z dnia ...........
2) Oświadczam, iż dysponuję odrębną pisemną zgodą Kandydata na przetwarzanie przeze mnie danych osobowych na potrzeby dokonania zgłoszenia w Konkursie „Przyjaciel ekonomii społecznej 2017”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 roku, poz. 922).	

……………………………………………
(Pieczęć podmiotu zgłaszającego)

……………………………………………………………………
(Podpis osoby występującej w imieniu podmiotu zgłaszającego)
	
……………………………………………………
                           (miejscowość, data)

Załączniki do formularza zgłoszeniowego:
1) Zgoda kandydata na udział w Konkursie (tak/nie)*
2) Formularz rekomendacji (tak/nie)*

* Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź.

                                                                                          Załącznik Nr 1 do formularza zgłoszeniowego 
   do konkursu „Przyjaciel ekonomii społecznej 2017”

Imię i nazwisko Kandydata:  ………………………………………………

ZGODA KANDYDATA NA UDZIAŁ W KONKURSIE

1.	Wyrażam zgodę na udział w Konkursie „Przyjaciel ekonomii społecznej 2017” oraz potwierdzam zgodność informacji podanych w formularzu zgłoszeniowym z dnia ................... złożonym przez ............................................................................... .                              
		        (nazwa i adres podmiotu zgłaszającego) 

2.	Potwierdzam znajomość Regulaminu Konkursu „Przyjaciel ekonomii społecznej 2017” przyjętego uchwałą Zarządu Województwa Śląskiego nr ............... z dnia .................... .
3.	Oświadczam ponadto, że: 
a.	wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Konkursu „Przyjaciel ekonomii społecznej 2017”;
b.	zostałem/am poinformowany/na, iż dane osobowe zawarte w formularzu zgłoszenia do Konkursu „Przyjaciel ekonomii społecznej 2017” będą w dyspozycji Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej Województwa Śląskiego (40-142 Katowice, ul. Modelarska 10) w zakresie związanym z organizacją i promocją Konkursu oraz że będą udostępniane członkom Komisji Konkursowej, Marszałkowi Województwa Śląskiego oraz Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Śląskiego; 
c.	zostałem/am poinformowany/na, iż mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania; 
d.	dane osobowe zostały podane dobrowolnie.

……………………………………………………
(miejscowość, data)
	……………………………………………………
           (Podpis Kandydata)

	
                                                                                                                                                                                                                          Załącznik Nr 2 do formularza zgłoszeniowego 
 do konkursu „Przyjaciel ekonomii społecznej 2017”

FORMULARZ REKOMENDACJI

Imię i nazwisko Kandydata……………………………………………………………………………
Lp.	Pełna nazwa podmiotu rekomendującego Kandydata	Dane adresowe 
podmiotu rekomendującego
(miejscowość, kod pocztowy, ulica, 
nr domu, telefon kontaktowy)	Pieczęć podmiotu rekomendującego*	Imię i nazwisko osoby rekomendującej, funkcja	Podpis osoby
rekomendującej	Krótkie uzasadnienie udzielenia rekomendacji	
1	
				                                        		
2	
						
3							
4							
……	

* Zamieścić, gdy dotyczy.