Załącznik nr 3 do Załącznika nr 10 do Regulaminu konkursu nr RPSL.07.01.03-IP.02-24-037/17 w ramach 
RPO WSL 2014-2020

KARTA REALIZACJI ZADAŃ 
ASYSTENTA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Imię i nazwisko AON ……..…………………………………………………………

Imię i nazwisko odbiorcy usługi ………………………………………………

ZAKRES USŁUG

Opis realizacji zadań w dniu ………………………w godz.…………………

•	……………………………………………………………………………………………
•	……………………………………………………………………………………………
•	……………………………………………………………………………………………
•	……………………………………………………………………………………………

POTWIERDZENIE REALIZACJI USŁUGI

Potwierdzam, że wyżej wymienione zadania zostały wykonane.

………………………….….	      ……………………………………………….
  
(podpis AON)	                                             (podpis odbiorcy usługi  lub osoby upoważnionej)