Załącznik nr 1 
do Regulaminu konkursu  „Gmina przyjazna rodzinie 2017”

WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY 
W KONKURSIE „GMINA PRZYJAZNA RODZINIE 2017”

I. DANE GMINY	
1.	Nazwa gminy		
2.	Typ gminy	•	gmina miejska
•	gmina miejsko-wiejska
•	gmina wiejska	
3.	Liczba mieszkańców		
4.	Adres		
5.	Telefon kontaktowy gminy		
6.	E-mail gminy		
7.	Osoba upoważniona do kontaktów roboczych, w tym do składania wyjaśnień 
i uzupełnień dot. wniosku 
(imię i nazwisko, nr tel. kontaktowego)		
II. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ GMINĘ   
(PREZYDENTA MIASTA, WÓJTA, BURMISTRZA LUB OSOBY POSIADAJĄCEJ UPOWAŻNIENIE DO PODPISANIA WNIOSKU)	
1.	Imię i nazwisko		
2.	Funkcja		
3.	Adres siedziby		
4.	E-mail		
5.	Telefon kontaktowy		
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGŁASZANEJ 
INICJATYWY PRZYJAZNEJ RODZINIE:	
Tytuł zgłaszanej inicjatywy 
Należy wpisać tylko jeden zbiorczy tytuł, nawet w przypadku opisywania kilku przedsięwzięć. 		
1.	Rodzaj prowadzonych działań, adresaci inicjatywy
W przypadku realizowania kilku przedsięwzięć należy wpisać wszystkich adresatów, ale już ich nie powtarzać.

Maksymalnie 1 strona

(0-5 pkt)		
2.	Czas trwania prowadzonych działań (od kiedy są prowadzone, działania bieżące, cykliczne itp.)

(0-5 pkt)
		
3.	Na ile prowadzone przez gminę działania są odpowiedzią na potrzeby rodzin (tabelę można rozszerzyć o kolejne punkty)

(0-5 pkt) 	Potrzeby/ problemy	Rozwiązania/ udogodnienia	
		
1.

2.

3.
		
4.	Rezultaty ilościowe 
i jakościowe inicjatywy, skuteczność inicjatywy, 
w tym liczba beneficjentów
Rezultaty ilościowe to np. liczba przeszkolonych osób, zmodernizowanych placów zabaw itp. Rezultaty jakościowe opisują pozytywne efekty zrealizowanych przedsięwzięć dla rodzin. 

(0-10 pkt)
		
5.	Wykorzystanie lokalnych zasobów kadrowych, lokalowych, partycypacja mieszkańców gminy 
w realizacji inicjatywy, współpraca z innymi podmiotami 

(0-5 pkt)
		
6.	Nakłady finansowe, źródła finansowania
Należy podać szacunkową  kwotę sumaryczną całej inicjatywy
  
(0-5 pkt)
		
7.	W czym prowadzone działania poszerzają istniejącą ofertę na rzecz rodziny, wykraczają poza istniejące schematy, są innowacyjne 
Maksymalnie 0,5 strony 
(0-10 pkt)	

	
IV. OŚWIADCZENIA:	

Po zapoznaniu się z Regulaminem konkursu „Gmina przyjazna rodzinie 2017” oświadczam, że przyjmuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w konkursie.
Ponadto oświadczam, że:
1.	Wszelkie treści, w tym moje dane osobowe wskazane we wniosku są zgodne z prawdą i nie naruszają czyichkolwiek praw autorskich i osobistych.
2.	Dane zawarte w elektronicznej wersji wniosku są całkowicie zgodne z danymi przedłożonymi w wersji papierowej.
3.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych podanych we wniosku, w tym danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922) przez organizatora w celach prowadzenia konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród.
4.	Uzyskałem zgodę od osób, których dane zamieszczone zostały w zgłoszonej inicjatywie, na przetwarzanie ich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
5.	Ponoszę odpowiedzialność za naruszenie praw osób trzecich do materiałów załączonych do wniosku.
6.	Ponoszę odpowiedzialność za wykorzystanie wizerunku osób występujących na załączonych do wniosku zdjęciach.
7.	Wyrażam zgodę na publikację opisu inicjatywy i załączonych zdjęć na stronach internetowych oraz 
w materiałach promocyjnych powstałych w czasie trwania konkursu.

..........................................................
/data wypełnienia wniosku,
pieczęć  i podpis osoby upoważnionej/