Katowice, dnia  ......................... 2017 roku	
imię i nazwisko		
		
reprezentowany podmiot		

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zgodnie z § 3 ust. 4 Regulaminu Prac Komisji Konkursowej oceniającej wnioski złożone w ramach konkursu „Gmina przyjazna rodzinie 2017”, przyjętego uchwałą Zarządu Województwa Śląskiego nr          /        /V/2017 z dnia                 2017 roku, wyłączam się z oceny merytorycznej gminy ……….. ……………..

		
	podpis