Załącznik 1  Wzór formularza oferty

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej Województwa Śląskiego
ul. Modelarska 10
40-142 Katowice	
Data złożenia oferty:
(wypełnia ROPS)		
Nr oferty
(wypełnia ROPS)		

Oferta realizacji zadania konkursowego 

w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego 
konkursu ofert  na realizację zadań w zakresie Przeciwdziałania narkomanii 
w województwie śląskim w 2017 roku

Numer zadania konkursowego		
Nazwa zadania konkursowego		
Nazwa własna zadania 
(nie więcej niż 30 znaków)		
Miejsce realizacji zadania		
Okres realizacji zadania	od   dd.mm.2017 roku    do    dd.mm.2017 roku	
Wnioskowana kwota środków finansowych w zł		

I.	Informacje o oferencie
Pełna nazwa oferenta zgodna z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim:	

	
Forma prawna:	

	
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, innym rejestrze lub ewidencji:	

	
Data wpisu, rejestracji lub utworzenia:	

	
NIP:	REGON:	
_ _ _    _ _ _    _ _    _ _	_ _ _    _ _ _    _ _ _  	
Dokładny adres siedziby oferenta:	
Ulica:		Nr budynku:		Nr lokalu:		
Kod pocztowy:		Miejscowość:		Poczta:		
Gmina:		Powiat: 		
Adres do korespondencji:	
Ulica:		Nr budynku:		Nr lokalu:		
Kod pocztowy:		Miejscowość:		Poczta:		
Gmina:		Powiat: 		
Dane kontaktowe:	
Nr telefonu:	Fax:	e-mail:	www:	
				
Nazwa banku i numer rachunku, na które należy przekazać środki:	
	
Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania oferenta:	
Imię i nazwisko:		
Imię i nazwisko:		
Osoba/y upoważniona/e do składania wyjaśnień dotyczących oferty:	
Imię i nazwisko 
oraz funkcja:		
Imię i nazwisko 
oraz funkcja:		
Dane kontaktowe:	
Nr telefonu:	Fax:	e-mail:	www:	

II.	Dane placówki bezpośrednio realizującej zadanie:

Pełna nazwa placówki bezpośrednio realizującej zadanie:	

	
Dokładny adres placówki bezpośrednio realizującej zadanie: 	
Ulica:		Nr budynku:		Nr lokalu:		
Kod pocztowy:		Miejscowość:		Poczta:		
Gmina:		Powiat: 		
Kierownik placówki bezpośrednio realizującej zadanie:	
Imię i nazwisko:		
Dane kontaktowe:	
Nr telefonu:	Fax:	e-mail:	www:	

III.	Opis zadania

1.	Uzasadnienie potrzeby realizacji zadania
Opis potrzeb powinien wynikać z analizy problemu oraz zawierać uzasadnienie konieczności realizacji zadania.

	

2.	Szczegółowy opis sposobu realizacji zadania
Opis powinien być zgodny z harmonogramem działań i kosztorysem, ponadto, powinien zawierać wskazanie przedsięwzięć do realizacji oraz opis sposobu ich realizacji, jak również uzasadnienie planowanych działań. Jednocześnie opis powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych do realizacji.

	

3.	Opis adresatów zadania (grup/y docelowych/ej)
Opis powinien zawierać charakterystykę grupy docelowej zadania, w tym liczbę beneficjentów (np. rodziny…., dzieci 
w wieku...., rodzice….., podmioty….., etc.), ich potrzeb i oczekiwań. Ponadto, uwzględnić należy kryteria udziału oraz sposób rekrutacji beneficjentów.

	

4.	Oddziaływania socjoterapeutyczne/profilaktyczne
Działania powinny być adekwatne do specyfiki grupy docelowej, zidentyfikowanego problemu społecznego oraz założonych celów programu. Należy pamiętać, by uwzględnić obligatoryjne zajęcia/programy socjoterapii lub/i profilaktyki uzależnień od alkoholu i narkotyków. Opis, w tym miejscu, powinien zawierać: określenie grupy odbiorców, jej wieku i potrzeb, wskazanie liczby godzin zajęć dydaktycznych wraz z częstotliwością ich prowadzenia, opis metod pracy z dzieckiem, opis zakresu współpracy z rodzicami/opiekunami dziecka, wskazanie kwalifikacji prowadzącego oraz efektów dotychczasowej realizacji.
Do oferty należy dołączyć program socjoterapii lub/i profilaktyki uzależnień od alkoholu i narkotyków planowany do realizacji w placówce, uwzględniający wymogi ujęte w „Ogłoszeniu konkursu” lub podać nazwę programu z bazy programów Systemu rekomendacji programów profilaktycznych i promocji zdrowia psychicznego.

	

5.	Zakładane cele, korzyści realizacji zadania 
Hasłowo – cel główny zadania powinien być odpowiedni do zidentyfikowanego problemu oraz bezpośrednio przekładać się na zaplanowane działania. Cele szczegółowe powinny umożliwiać realizację celu głównego.
Opis powinien zawierć wskazanie, w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągniecia jego celu, określenie rezultatów realizacji wniosku i ich wpływu na realizację celu zadania, wskazanie na realność, możliwość osiągnięcia rezultatów w kontekście planowanych działań i zasobów oferenta.

6.	Realizacja lokalnych i regionalnych założeń strategicznych i programowych
Należy opisać, w jaki sposób zaplanowane zadanie, w tym jego cele i działania wpisują się w realizację założeń następujących programów/strategii
Gminny program profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych lub/i gminny program przeciwdziałania narkomanii  (wypełnia tylko gmina):

………………………………………………………………………………………………………………………………..	
Strategia rozwiązywania problemów społecznych:

………………………………………………………………………………………………………………………………..	
Program przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim na lata 2017-2020:

………………………………………………………………………………………………………………………………..	

7.	Opis sposobu ewaluacji zadania
Opis winien być spójny z harmonogramem działań i kosztorysem, ponadto, powinien zawierać cel, plan i metody ewaluacji, w tym wskaźniki liczbowe rezultatów (np. liczba beneficjentów, programów profilaktyki uzależnień itp.) oraz wskaźniki jakościowe (opisowe) rezultatów (np. rozszerzenie oferty oddziaływań opiekuńczych, rozwojowych, profilaktycznych itp.)., 

	
8.	Zasoby lokalowe i rzeczowe dotyczące realizacji zadania
Należy podać powierzchnię lokalu, usytuowanie, liczbę i rodzaj pomieszczeń oraz stan techniczny, posiadane wyposażenie itp. służące realizacji zadania

	

9.	Zasoby kadrowe – liczba i wykaz realizatorów zadania wraz z informacjami na temat ich kompetencji (kwalifikacji) oraz wskazaniem rodzaju wykonywanych działań w ramach zadania 
Należy podać kadrę merytoryczną zadania, jej liczebność, opis kwalifikacji poszczególnych osób, w tym pełnionych przez nie funkcji oraz realizowanych obowiązków w ramach projektu. W szczególności należy opisać kadrę realizującą przedsięwzięcia przewidziane do finansowania w ramach przekazanych środków finansowych.
L.p.	Imię i nazwisko	Kompetencje (kwalifikacje)	Pełniona funkcja oraz obowiązki 
w ramach projektu	

				

10.	Współdziałanie z lokalnymi podmiotami w realizacji zadania oraz zakres współpracy 
Należy przedstawić informacje o partnerstwie lub/i współdziałaniu z lokalnymi podmiotami, uwierzytelnionym zawartym porozumieniem, złożoną deklaracją współpracy np. partnerstwo z organizacjami społecznymi, instytucjami oświaty, rynku pracy, pomocy społecznej, kościołami, podmiotami ekonomii społecznej, innymi podmiotami aktywnymi w środowisku lokalnym). W opisie należy uwzględnić zakres współpracy.

	

IV.	Harmonogram realizacji zadania (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia)
Hasłowo – chronologicznie, zgodnie ze szczegółowym opisem działań planowanych do realizacji ujętych 
w pkt. III nr 2.
Lp.	Nazwa działania 	Termin rozpoczęcia	Termin zakończenia	

	

	dd.mm.rr

	dd.mm.rr

	

V.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1.	Przedstawione w ofercie koszty realizacji zadania ujęto w kwocie netto / brutto*)
*) Niepotrzebne skreślić

2.	Informacja o wysokości środków przeznaczonych na realizacje zadania
Całkowity koszt zadania (w zł), 
     w tym:		
     wnioskowana wysokość środków finansowych (w zł)    		
     wysokość środków własnych (w zł)       		

3.	Kosztorys zadania ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Należy zastosować limity stawek dotowanych zajęć, ujęte w załączniku nr 2 do Ogłoszenia konkursu.
Koszty związane z realizacją zadania, a planowane do wydatkowania w ramach wnioskowanych środków finansowych nie mogą być współfinansowane z innych źródeł.

Lp.
	Rodzaj kosztów i sposób
 ich kalkulacji	Koszt zadania (w zł), w tym:	
		całkowity	ze środków finansowych 
z budżetu Województwa Śląskiego 	ze środków własnych 	
1	Koszty merytoryczne:				
1a					
1b					

2	Koszty administracyjne:				
2a					
2b					

	Ogółem:				

4.	Kosztorys ze względu na źródło finansowania
Źródło	Całość zadania	
	zł	%	
Koszty pokryte z wnioskowanej kwoty środków finansowych			
Finanse własne			
Wpłaty i opłaty uczestników projektów  –   z jakiego tytułu?			
Inni sponsorzy publiczni –  jacy? Na jakiej podstawie?			
Inni sponsorzy prywatni –  jacy? Na podstawie jakiego stosunku prawnego?			
Ogółem:		100%	
 
5.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

6.	Informacje o wcześniejszej działalności podmiotu składającego ofertę, jeżeli działalność 
ta dotyczy zadania określonego w ogłoszeniu o konkursie ofert.

	

 

................................................................................
                (pieczęć podmiotu)

..................................................................................................................................
(pieczęć/cie oraz podpis/y osoby/osób reprezentującej/ych podmiot)

Załączniki zgodnie § 2 i § 4 Ogłoszenia konkursu:
(wpisać zgodnie ze stanem faktycznym dla podmiotu)
1.	………………….………………….
2.	……………………………………..
3.	……………………………………..
4.