Załącznik 3  Wzór oświadczeń osoby reprezentującej podmiot

…………………………………………
Pieczęć podmiotu	

Oświadczenia osoby reprezentującej podmiot składający ofertę*)

składane na potrzeby konkursu ofert w ramach ogłoszonego przez Zarząd Województwa Śląskiego konkursu ofert  na realizację zadań w zakresie przeciwdziałania narkomanii w województwie śląskim 
w 2017 roku

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:
1.	w stosunku do Podmiotu…………………………………… nie stwierdzono niezgodnego
z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych;

2.	nie byłem(am) karany(a) ukarana za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz nie orzeczono wobec mnie zakazu pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi;

3.	Podmiot…..…………………. jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym;

4.	kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą i w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł;

……………….…….  dnia ………. r. 		………..………………..…………………………
        miejscowość                 				podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu 
                                                                                                                             składającego ofertę

*)  Jeśli podmiot reprezentowany jest przez więcej niż jedną osobę, to oświadczenia składane są przez każdą osobę indywidualnie