Załącznik nr 1 do Załącznika nr 10 do Regulaminu konkursu nr RPSL.07.01.01-IP.02-24-034/17 w ramach RPO WSL 2014-2020

Arkusz diagnostyczny dla osoby niepełnosprawnej

1.	Imię i nazwisko: ……………………………………….................................................
2.	Adres: ………………………….…...................…….................………....................... 
3.	Telefon kontaktowy: ……………………………… 4. Data urodzenia: ……………...
5.	Wykształcenie: …………………………………………………………………………...
6.	Zawód wyuczony: ………………………………………………………………………...
7.	Status na rynku pracy: ……………………………………………………...……………
8.	Grupa/stopień niepełnosprawności: …………………..………………………………..
9.	Jaki rodzaj niepełnosprawności Pan(i) posiada: 
Kody							

1)	Dysfunkcja narządu ruchu (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia, dziecięce porażenie mózgowe, stwardnienie rozsiane, dystrofia mięśniowa, przebyta przepuklina oponowo – rdzeniowa); 
2)	dysfunkcja narządu wzroku; 
3)	zaburzenia psychiczne; 
4)	dysfunkcje o podłożu neurologicznym; 
5)	dysfunkcja narządu mowy i słuchu; 
6)	pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualne.
10.	Która z ww. niepełnosprawności jest niepełnosprawnością główną: 
………………………………………………………………………………………………
11.	Czy porusza się Pan(i):
W domu	Samodzielnie	Z pomocą sprzętów ortopedycznych itp.	Nie poruszam się samodzielnie, ani z pomocą sprzętów ortopedycznych	
Poza domem	Samodzielnie	Z pomocą sprzętów ortopedycznych itp.	Nie poruszam się samodzielnie, ani z pomocą sprzętów ortopedycznych	
12.	Czy do poruszania się poza miejscem zamieszkania, potrzebne jest czyjeś wsparcie – Tak/Nie
13.	Jeśli tak to jakiego typu wsparcie? ………………………………………………….....
 ……………………………………………………………………………………….…………

I. ŚRODOWISKO:

1.	Z kim Pan(i) mieszka? ………………………………………………………………….

2.	W jakich czynnościach w szczególności wymaga Pan(i) wsparcia? ……………...
 ………………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………….……….
3.	Jakie trudności/ przeszkody napotyka Pan(i) w miejscu zamieszkania? ………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
4.	Czy może Pan(i) liczyć na pomoc znajomych, przyjaciół, sąsiadów w wykonywaniu codziennych czynności? Jeśli tak to jakie są to osoby i w jakich czynnościach pomagają: ……………...……………………………………………........
 
…………………………………………………………………………………….…………….  

 ………………………………………………………………………………….………………

II.	SPĘDZANIE CZASU: 

1.	Proszę opisać w paru zdaniach jak wygląda rozkład Pani(a) dnia: 
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
2.	Jakie ma Pan(i) zainteresowania, umiejętności, co Pan(i) lubi robić? 
………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………… 
3.	Gdyby miał/a Pan(i) jeden dzień tylko dla siebie, to jakby go Pan(i) spędził/a? 

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

III. OCZEKIWANIA WOBEC ASYSTENTA:
Prosimy o określenie cech asystenta, który Pani(a) zdaniem byłby najbardziej odpowiedni:

1. Płeć: …………………..………..….	2. Wiek: …………………………………..….…

3.	Inne np.: zainteresowania, posiadane umiejętności:………...………………….…...…   ……………………………………………………………………………………………..........
4.	W jakich czynnościach mógłby pomóc Pani(u) asystent? Czego Pan(i) od niego oczekuje? ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..……
5.	W jakich godzinach/w jakich dniach potrzebne będzie wsparcie? …………………….
………………………………………………………………………………………………..… 
6. Ile godzin wsparcia miesięcznie będzie Pani(u) potrzebne? ………………………….

IV. DOTYCHCZAS OTRZYMYWANA POMOC:
1.	Czy do tej pory korzystał/a Pan(i) z innych form wsparcia?  Tak/Nie 

2.	Jeśli tak, to proszę wskazać, z jakich i przez kogo realizowanych: 
dopytać jaka instytucja: np. MOPS, prywatnie opłacana osoba itp. jeśli wymienione zostaną form wsparcia dopytać: z których form pomocy jest zadowolony/niezadowolony, czy w dalszym ciągu z nich korzysta lub dlaczego nie korzysta?

……………………………………………………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. O PROJEKCIE:

1. Skąd dowiedział/a się Pan(i) o projekcie?
…………………………………………………………………………………………………

2. Proszę opisać w kilku słowach, jak rozumie Pan(i) rolę i zadania Asystenta ON?

jaki jest/jaki powinien być Pani/Pana zdaniem zakres obowiązków asystenta, czym powinien się AON zajmować, czym nie powinien się zajmować/czego nie powinien robić?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie diagnostycznej dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i realizacji projektu (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych).

Data:	Podpis:

………………………………………………	……………………………………………

Data:	Sporządził/a:

……………………………………………..           ……………………………………….…..

Miejsce na dodatkowe uwagi:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………