Zał. nr 3 do umowy
Nr ……………………..
    z dn.……………………….….

WZÓR SPRAWOZDANIA 

z wykonania zadania
………………………………………………………………………………………

w okresie od .................................. do.....................................,
określonych w umowie nr ...........................,
zawartej w dniu ...................,
pomiędzy 

WOJEWÓDZTWEM ŚLĄSKIM

a ..................................................................................................................................................
 (nazwa Podmiotu)

Część I . Sprawozdanie merytoryczne

1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane

	

2. Opis zrealizowanych zadań (zgodnie z porządkiem zawartym we wniosku) 

	

3. Wymierne rezultaty realizacji zadań.

	
Część II. Sprawozdanie finansowe

A. Informacja o wydatkach poniesionych przy realizacji zadań

Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym (w zł)	

	w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji (w zł)	

	w tym środki własne (oferta)				

1. Kosztorys ze względu na typ kosztów (w zł)

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich realizacji	Całość zadania	
		koszt całkowity	w tym z dotacji	

	

			
Łącznie			

2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło	Całość zadania	
	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji			
Finanse własne			

Wpłaty i opłaty uczestników projektów  –   z jakiego tytułu ?			

Inni sponsorzy publiczni –  jacy ?
Na jakiej podstawie?			

Inni sponsorzy prywatni –  jacy ?
Na podstawie jakiego stosunku prawnego? 			
Ogółem:		100%	

Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. Zestawienie faktur (rachunków)
Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data	Nazwa wydatku	Kwota 
(w zł)	W tym ze środków pochodzących 
z dotacji
 (w zł)	

							
Łącznie			

C. Podsumowanie realizacji budżetu

Kwota dotacji określona w umowie					

Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji			

Dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji
Część III. Dodatkowe informacje

Załączniki:
1.	............................................................................
2.	............................................................................
3.	............................................................................
4.	............................................................................
5.	............................................................................

Oświadczam/my, że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny podmiotu,
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym 
i faktycznym

.....................................................
(pieczęć podmiotu)
	.....................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
 osób upoważnionych do składania
 oświadczeń woli w imieniu  podmiotu)	
                  
Informacje dodatkowe	

Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym w przewidzianym w umowie 
o dotację terminie na adres podmiotu zlecającego zadanie.

Poświadczenie złożenia sprawozdania

	

Adnotacje urzędowe ( nie wypełniać )