POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,
CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 	
	
1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) mocodawcy
9              5                    4               2               7                7               0                0                6                4                	
PPS-1	
PEŁNOMOCNICTWO SZCZEGÓLNE	2. Kolejny nr egz. / ogółem
liczba egzemplarzy1)
                                                    	
Podstawa prawna:	Art. 138e ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2017 r. poz. 201), zwanej dalej „ustawą”. 	
Składający:	Mocodawca (podatnik, płatnik, inkasent, spadkobierca, następca prawny, osoba trzecia, wnioskujący o wydanie interpretacji
indywidualnej lub ogólnej, inny podmiot udzielający pełnomocnictwa szczególnego) albo pełnomocnik. 	
Miejsce składania:	Organ podatkowy właściwy w sprawie.	
A. ORGAN, PODMIOT SKŁADAJĄCY PEŁNOMOCNICTWO2)	
	3. Organ, do którego jest składane pełnomocnictwo
Dyrektor Krajowej Informacji Skarbowej	
	4. Podmiot składający pełnomocnictwo (zaznaczyć właściwe kwadraty):	
	 1.mocodawca	 2. pełnomocnik3)	 3. dalszy pełnomocnik3)	 4. adwokat3)	 5. radca prawny3)	 6. doradca podatkowy3)	
B. DANE MOCODAWCY	
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
* - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną	** - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną	
	5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):	
	 1. podmiot niebędący osobą fizyczną	 2. osoba fizyczna	
	6. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię **
Województwo Śląskie	7. Data urodzenia ** (dzień - miesiąc - rok) **4)
                                                                                                                    	
	8. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego4)
     	9. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość **4)
     	
	10. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)
     	
	11. Kraj wydania dokumentu lub nadania innego numeru identyfikacyjnego, wymienionego w poz. 8, 9 lub 104)
     	12.	Kod kraju wydania dokumentu lub nadania innego
numeru identyfikacyjnego wymienionego w poz. 114)
     	
B.2. ADRES SIEDZIBY * / AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA **	
	13. Kraj
Polska	14. Województwo
śląskie	15. Powiat
Miasto Katowice	
	16. Gmina
Katowice	17. Ulica
Ligonia	18. Nr domu
46	19. Nr lokalu
     	
	20. Miejscowość
Katowice	21. Kod pocztowy
40-037	22. Poczta
Katowice	
B.3. DANE KONTAKTOWE 3)	
	23. Telefon
                                                                                                                                                                                                                                                         	24. Faks
     	
	25. E-mail
     	26. Adres elektroniczny 6)
     	27. Adres elektroniczny na portalu podatkowym  
     	
C. OŚWIADCZENIE MOCODAWCY ALBO PEŁNOMOCNIKA7)	
	1. Oświadczam, że do działania w sprawie wskazanej w części E upoważniam osobę wymienioną w części D.
2. Możliwość udzielenia dalszego pełnomocnictwa8)	 tak	 nie	
1	28. Nazwisko
     	29. Imię
     	
	30. Stanowisko / Funkcja9)
     	31. Podpis	
2	28. Nazwisko
     	29. Imię
     	
	30. Stanowisko / Funkcja9)
     	31. Podpis	
3	28. Nazwisko
     	29. Imię
     	
	30. Stanowisko / Funkcja9)
     	31. Podpis	
	32. Data (dzień - miesiąc - rok)
                                                                                                                                                                                                                               	
	33. Uwierzytelnienie odpisu pełnomocnictwa przez pełnomocnika
wskazanego w  poz. 3410)	34. Podpis pełnomocnika będącego adwokatem, radcą prawnym lub
doradcą podatkowym (uwierzytelniającego udzielone mu pełnomocnictwo)	
	35. Data uwierzytelnienia odpisu pełnomocnictwa (dzień - miesiąc - rok) i miejsce jego sporządzenia
                                                                                                                                                                                                                                     	
	
	PPS-1(2)	1/2	

	POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 	
	
D. DANE PEŁNOMOCNIKA UPOWAŻNIONEGO DO DZIAŁANIA W SPRAWIE WSKAZANEJ
W CZĘŚCI E2)	
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	36. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić)
6              7              0               8              0              8             0              8              2              4              1	37. Numer wpisu na listę adwokatów, radców prawnych lub doradców podatkowych	
	38. Nazwisko
Łoboda	39. Pierwsze imię
Bożena	40. Data urodzenia ** (dzień - miesiąc - rok) **4)
                                                                                                                    	
	41. Rodzaj dokumentu  potwierdzającego tożsamość  lub innego numeru identyfikacyjnego4)
     	42. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość 4)
     	
	43. Zagraniczny numer identyfikacyjny4)
     	
	44. Kraj wydania dokumentu lub nadania innego numeru identyfikacyjnego, wymienionego w poz. 41, 42 lub 434)
     	45.	Kod kraju wydania dokumentu lub nadania innego
numeru identyfikacyjnego wymienionego w poz. 444)
     	
	46. Pełnomocnik do doręczeń w sprawie
wskazanej w części E11)
 tak	47. Adres elektroniczny6), 12)	48. Adres elektroniczny na portalu podatkowym13)
     	
D.2. ADRES PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ W KRAJU14)	
	49. Kraj
Polska	50. Województwo
Śląskie	51. Powiat
Miasto Katowice	
	52. Gmina
Katowice	53. Ulica
Ligonia	54. Nr domu
46	55. Nr lokalu
     	
	56. Miejscowość
Katowice	57. Kod pocztowy
40-037	58. Poczta
Katowice	
D.3. DANE KONTAKTOWE5)	
	59. Telefon
                                                                                                                                                                                                                                                               	60. Faks
     	61. E-mail 
     	
E. ZAKRES PEŁNOMOCNICTWA SZCZEGÓLNEGO	
	62.	Wskazanie sprawy podatkowej lub innej sprawy należącej do właściwości organu podatkowego lub wskazanie zakresu do działania w sprawie
podatkowej lub innej sprawie należącej do właściwości organu podatkowego.
     Wystąpienie z wnioskiem o wydanie interpretacji indywidualnej przepisów prawa podatkowego w zakresie podatku od towarów i usług (VAT) w związku z planowanym zbyciem nieruchomości położonej w Bytomiu przy ul. Chorzowskiej 22, objętej księgą wieczystą  nr KA1Y/00019856/4 	
F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH15)	
	63. Informacja o opłacie skarbowej (zaznaczyć właściwy kwadrat):	
	 1. Dołączono dowód zapłaty	 2. Dowód zapłaty zostanie dołączony nie później niż w ciągu 3 dni	
	64. Nie podlega opłacie skarbowej / zwolnione od opłaty skarbowej na podstawie (należy wskazać podstawę prawną):
art. 7 pkt 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej	 1. załącznik16)	
	65. Inne załączniki
Uchwały Sejmiku Województwa Śląskiego o wyborze członków Zarządu Województwa Śląskiego	
1)	Wypełnia się w przypadku złożenia więcej niż jednego egzemplarza druku PPS-1 dla jednego pełnomocnictwa szczególnego. 
2)	Na formularzu PPS-1 może być zgłoszone także dalsze pełnomocnictwo szczególne. W takim przypadku dane dalszego pełnomocnika należy wskazać w części D.
Pełnomocnik będący adwokatem, radcą prawnym lub doradcą podatkowym, udzielając dalszego pełnomocnictwa, wypełnia poz. 28, 29 i 31 w części C, wpisując
swoje nazwisko, pierwsze imię i składając podpis. 
3)	Pełnomocnik/dalszy pełnomocnik będący adwokatem, radcą prawnym lub doradcą podatkowym zaznacza w poz. 4 odpowiednio kwadrat nr 2 lub 3 oraz 4–6. 
4)	Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego polskiego identyfikatora podatkowego (NIP lub numer PESEL). 
5)	Wypełnienie części B.3 i D.3 nie jest obowiązkowe. 
6)	Adres elektroniczny oznacza adres w systemie teleinformatycznym wykorzystywanym przez organ podatkowy (np. ePUAP). 
7)	Ustanowienie pełnomocnictwa szczególnego wywiera skutek od dnia zawiadomienia organu podatkowego (art. 138i § 2 ustawy). 
8)	Złożenie tego oświadczenia jest obowiązkowe. Oświadczenie składa się przez zaznaczenie kwadratu. 
9)	Poz. 30 wypełnia się, gdy pełnomocnictwo jest udzielane przez osobę prawną lub jednostkę niemającą osobowości prawnej. W przypadku reprezentacji
wieloosobowej (powyżej 3 osób) pozostałych uprawnionych do reprezentowania i ustanowienia pełnomocnika należy wymienić w dodatkowym formularzu PPS-1. 
10)	W poz. 33 zamieszcza się oświadczenie o zgodności składanego odpisu pełnomocnictwa z oryginałem dokumentu. 
11)	Ustanawiając więcej niż jednego pełnomocnika o tym samym zakresie działania lub ustanawiając pełnomocnika ogólnego oraz szczególnego w tej samej sprawie,
strona wskazuje organowi jednego z nich jako pełnomocnika do doręczeń (art. 138g ustawy). Wskazanie pełnomocnika do doręczeń następuje przez zaznaczenie
kwadratu. 
12)	Wypełnienie poz. 47 jest obowiązkowe w przypadku zgłoszenia pełnomocnika (dalszego pełnomocnika) będącego adwokatem, radcą prawnym lub doradcą
podatkowym. 
Doręczanie pism pełnomocnikowi będącemu adwokatem, radcą prawnym lub doradcą podatkowym następuje za pomocą środków komunikacji elektronicznej albo
w siedzibie organu podatkowego (art. 144 § 5 ustawy).
Wypełnienie poz. 47 jest obowiązkowe w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego, jeśli nie wskazał w części D.2. adresu do doręczeń
w kraju (art. 145 § 2 i § 2a ustawy). 
Na potrzeby procedury szczególnej, o której mowa w art. 89 ust. 1h–1j ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r. poz. 710,
z późn. zm.) – (VAT-Refund) pełnomocnik szczególny będący nierezydentem nieposiadającym adresu do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
oraz numeru PESEL może wskazać adres poczty elektronicznej. 
Wypełnienie poz. 47 przez mocodawcę, który zgłosił pełnomocnika szczególnego niebędącego adwokatem, radcą prawnym lub doradcą podatkowym, oznacza
wniesienie o doręczenie pełnomocnikowi pism w sprawie wskazanej w części E za pomocą środków komunikacji elektronicznej (art. 144a § 1 pkt 2 ustawy).
13)	Wypełnienie poz. 48 nie jest obowiązkowe, z tym że z wykorzystaniem portalu podatkowego będą załatwiane sprawy określone w rozporządzeniu Ministra Finansów
z dnia 28 grudnia 2015 r. w sprawie określenia rodzajów spraw, które mogą być załatwiane z wykorzystaniem portalu podatkowego (Dz. U. poz. 2287, z późn. zm.). 
14)	Adres do doręczeń w kraju – rozumie się przez to adres na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 
15)	Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa podlega opłacie skarbowej na podstawie art. 1 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r.
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1827). Składający pełnomocnictwo jest zobowiązany dołączyć do niego dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej
albo jego uwierzytelnioną kopię, nie później niż w ciągu trzech dni od chwili powstania obowiązku jej zapłaty. 
16)	Zaznaczyć kwadrat w przypadku pełnomocnictwa, którego złożenie jest zwolnione od opłaty skarbowej, ponieważ mocodawcą jest osoba korzystająca ze świadczeń
pomocy społecznej z powodu ubóstwa i przy składaniu pełnomocnictwa zostanie przedstawione (załączone) zaświadczenie potwierdzające ten fakt.	
PPS-1(2)	2/2