Załącznik nr 1 
                                                                                                                    do Uchwały nr  435/175 /V/2017
                                                                                                                    Zarządu Województwa Śląskiego
                                                                                                                    z dnia 1.03.2017  r.

Nabór osób wskazanych przez organizacje pozarządowe lub podmioty wymienione w art. 3 ust 2 i 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 1817 z późn. zm.), których cele statutowe lub przedmiot działalności dotyczą spraw objętych zadaniami z zakresu zdrowia publicznego określonymi w art. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2015 r. poz. 1916 z późn. zm.), do prac w komisji konkursowej opiniującej oferty złożone w ramach konkursu ofert na realizację zadania z zakresu zdrowia publicznego pn.: „Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym”.

Wydział Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego ogłasza nabór osób wskazanych przez organizacje pozarządowe lub podmioty wymienione w art. 3 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 1817), których cele statutowe lub przedmiot działalności dotyczą spraw objętych zadaniami z zakresu zdrowia publicznego określonymi w art. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2015 r. poz. 1916 z późn. zm.), do prac w komisji konkursowej opiniującej oferty złożone w ramach konkursu ofert na realizację zadania z zakresu zdrowia publicznego pn.: „Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym”, z wyłączeniem osób wskazanych przez organizacje pozarządowe lub podmioty, biorące udział w konkursie.  
Zgłoszenia przedstawicieli ww. organizacji do prac w komisji konkursowej należy przesłać w formie pisemnej na adres: Wydział Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego, 40-037 Katowice, ul. Ligonia 46 lub złożyć osobiście w Kancelarii Ogólnej Urzędu (pokój nr 164) w terminie do 10 marca 2017 roku. 
Treść Ogłoszenia konkursu ofert na realizację zadania z zakresu zdrowia publicznego pn.: „Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym” jest dostępna na stronie internetowej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego, www.slaskie.pl
Wszelkich informacji udzielają pracownicy Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego pod numerem telefonu: (32) 77 40 078.

Osoby zainteresowane prosimy o wypełnienie poniższego formularza zgłoszeniowego.

Formularz zgłoszeniowy przedstawicieli reprezentujących organizacje pozarządowe lub podmioty wymienione w art. 3 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 1817 z późn. zm.), których cele statutowe lub przedmiot działalności dotyczą spraw objętych zadaniami z zakresu zdrowia publicznego określonymi w art. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2015 r. poz. 1916 z późn. zm.), do udziału w pracach komisji konkursowej opiniującej oferty złożone w ramach konkursu ofert na realizację zadania z zakresu zdrowia publicznego pn.: „Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym”	

Imię i nazwisko kandydata	

Adres zamieszkania, e-mail i telefon kontaktowy kandydata

Nazwa i adres organizacji zgłaszającej osobę do udziału w pracach komisji konkursowej

Doświadczenie osoby zgłaszanej,                          w zakresie udziału w pracach w komisjach konkursowych oraz znajomości problematyki z zakresu promocji i ochrony zdrowia

Za udział w pracach komisji nie przysługuje: wynagrodzenie oraz zwrot kosztów podróży i wyżywienia. 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych                             w przedstawionym przeze mnie dokumencie dla potrzeb niezbędnych do udziału                       w pracach komisji konkursowej – zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 922).

……………………………………                            …..……………………………………                                                                                                Podpis osoby upoważnionej                                                               Podpis osoby  zgłaszanej                                                                                                                                                                       do reprezentowania organizacji                                                                                                               
 /imię i nazwisko/                                                                               /imię i nazwisko/