Oświadczenie
o utworzeniu Komitetu Inicjatywy Uchwałodawczej 

1.	Oświadczam, że przystępuję do Komitetu Inicjatywy Uchwałodawczej tworzonego w celu wystąpienia mieszkańców województwa śląskiego z inicjatywą podjęcia przez Sejmik Województwa Śląskiego uchwały w sprawie: 

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.	Oświadczam, że posiadam czynne prawo wyborcze do Sejmiku Województwa Śląskiego.

3.	Adres poczty elektronicznej oraz numer telefonu kontaktowego Komitetu Inicjatywy Uchwałodawczej:
Lp.	Adres poczty elektronicznej	Numer telefonu kontaktowego	
1.				
2.				

4.	Komitet Inicjatywy Uchwałodawczej, podczas prac Sejmiku Województwa Śląskiego nad projektem uchwały, będą reprezentować następujące osoby (wskazanie osoby lub osób reprezentujących nie jest obowiązkowe):
Lp.	Imię i nazwisko	
1.			
2.			

5.	Lista członków Komitetu Inicjatywy Uchwałodawczej:
Lp.	Imię (imiona) i nazwisko	Adres zamieszkania	Podpis	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					

Informacja Administratora danych osobowych, zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., zwanego dalej „rozporządzeniem”:
1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych po ich wpływie do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego jest Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach, ul. Ligonia 46, adres e-mail: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl;
2)	wyznaczony został inspektor ochrony danych: e-mail: daneosobowe@slaskie.pl;
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wykonania inicjatywy uchwałodawczej przez mieszkańców województwa śląskiego;
4)	podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia), wynikający z art. 89a ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa;
5)	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi w zakresie prowadzonej korespondencji, podmiotom przetwarzającym, którym może zostać zlecone / zostało zlecone przetwarzanie: dostawcy systemów informatycznych i usług IT, podmioty realizujące archiwizację. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu; 
6)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z przepisami dotyczącymi instrukcji kancelaryjnej oraz archiwalnej, jednak nie krócej niż przez okres 5 lat od ich zebrania;
7)	przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
8)	podanie przez Panią/Pana danych osobowych wynika z treści art. 89a ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa oraz uchwały nr V/60/3/2018 Sejmiku Województwa Śląskiego z dnia 13 listopada 2018 r. i jest niezbędne do wykonania inicjatywy uchwałodawczej przez mieszkańców województwa śląskiego. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odrzucenie formularza z uwagi na braki formalne;
9)	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 rozporządzenia).