Formularz 
poparcia obywatelskiej inicjatywy uchwałodawczej mieszkańców województwa śląskiego występujących z inicjatywą podjęcia przez Sejmik Województwa Śląskiego uchwały w sprawie……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………

Oświadczenie
Oświadczam, że:
1)	mieszkam na obszarze województwa śląskiego;
2)	posiadam czynne prawo wyborcze do Sejmiku Województwa Śląskiego;
3)	udzielam poparcia projektowi uchwały Sejmiku Województwa Śląskiego w sprawie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Imię i nazwisko	Podpis	

Informacja Administratora danych osobowych, zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., zwanego dalej „rozporządzeniem”:
1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych po ich wpływie do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego jest Zarząd Województwa Śląskiego z siedzibą w Katowicach, ul. Ligonia 46, adres e-mail: kancelaria@slaskie.pl, strona internetowa: bip.slaskie.pl;
2)	wyznaczony został inspektor ochrony danych: e-mail: daneosobowe@slaskie.pl;
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wykonania inicjatywy uchwałodawczej przez mieszkańców województwa śląskiego;
4)	podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia), wynikający z art. 89a ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa;
5)	Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom przetwarzającym, którym może zostać zlecone / zostało zlecone przetwarzanie: dostawcy systemów informatycznych i usług IT, podmioty realizujące archiwizację. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane każdemu zainteresowanemu taką informacją lub publikowane w BIP Urzędu; 
6)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z przepisami dotyczącymi instrukcji kancelaryjnej oraz archiwalnej, jednak nie krócej niż przez okres 5 lat od ich zebrania;
7)	przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
8)	podanie przez Panią/Pana danych osobowych wynika z treści art. 89a ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa oraz uchwały nr V/60/3/2018 Sejmiku Województwa Śląskiego z dnia 13 listopada 2018 r i jest niezbędne do wykonania inicjatywy uchwałodawczej przez mieszkańców Województwa Śląskiego. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odrzucenie formularza z uwagi na braki formalne;
9)	Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 rozporządzenia).