Załącznik do Uchwały w sprawie przyjęcia wzoru wniosku o przyznanie dofinansowania dla projektu realizowanego w ramach Polityki Wyjścia z Inicjatywy JESSICA RPO WSL 2007-2013
WNIOSEK  O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DLA PROJEKTU REALIZOWANEGO                  W RAMACH POLITYKI WYJŚCIA Z INICJATYWY JESSICA RPO WSL 2007-2013
1.	Nazwa przedsięwzięcia priorytetowego.

2.	Nazwa i forma prawna wnioskodawcy.
	
3.	Dane identyfikacyjne podmiotu
Numer REGON 
Numer NIP 
Kod i nazwa przeważającego rodzaju działalności wg PKD 
Numer KRS 
Data rozpoczęcia działalności 	

4.	Adres siedziby wnioskodawcy

5.	Imię, nazwisko i dane kontaktowe osoby reprezentującej wnioskodawcę w związku z  wnioskiem

	

6.	Możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie

	

7.	Czy projekt realizowany w partnerstwie?

(jeśli tak podać dane partnera projektu)	

8.	Czy realizacja projektu zostanie powierzona innemu podmiotowi niż wnioskodawca?

	

9.	Czy zarządzanie przedmiotem projektu zostanie powierzone innemu podmiotowi niż lider/wnioskodawca?

	

10.	Wskazanie, czy wnioskodawca jest przedsiębiorcą zagrożonym w rozumieniu Wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji.  
[] tak 
[] nie
11.	Status beneficjenta:
[] małe przedsiębiorstwo
        [] średnie przedsiębiorstwo
        [] przedsiębiorstwo inne niż małe lub średnie

12.	Lokalizacja projektu.

13.	Sektor: 

Rewitalizacja 	

14.	Uzasadnienie realizacji (krótki opis przedsięwzięcia, obecna sytuacja/istniejąca infrastruktura, cele projektu, zakres infrastruktury, która ma zostać sfinansowana z wnioskowanych środków, aspekty instytucjonalne projektu).

15.	Uzasadnienie spełnienia kryteriów:
Czy projekt:
-  wpisuje się w cele określone w art. 78 ust. 7 Rozporządzenia 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r. tj. jest związany z rewitalizacją obszarów miejskich poprzez zwiększenie ich atrakcyjności gospodarczej i inwestycyjnej oraz poprawę jakości życia mieszkańców?,
- stanowi część stosownych zintegrowanych planów rozwoju obszarów miejskich,
- jest realizowany w województwie śląskim,
- przyczyni się do wykształcenia bądź wzmocnienia potencjału rozwojowego obszaru objętego Inicjatywą JESSICA z uwzględnieniem takich problemów jak m.in. wykluczenie społeczne, wysoki poziom przestępczości oraz ogólne pogarszanie się jakości życia na zubożonych terenach zielonych,
- zapewni w miarę możliwości komplementarność z innymi właściwymi projektami z zakresu regeneracji.

16.	Data rozpoczęcia projektu.
[dd/mm/yyyy]

17.	Data zakończenia projektu.
[dd/mm/yyyy]

18.	Koszty projektu.
Kategoria kosztów	Kwota w mln zł	
Koszt całkowity projektu		
Koszty niekwalifikowalne 		
Koszty kwalifikowalne		
Wartość  wsparcia ze środków JESSICA		
Rodzaj wsparcia ze środków JESSICA 		

19.	Szczegółowe koszty projektu (zgodne z danymi zawartymi w pkt. 18) 
a)	Koszty kwalifikowalne 
Lp. 	Rodzaj wydatku kwalifikowalnego 	Kwota w mln zł	

			

b)	Koszty niekwalifikowalne 
Lp. 	Rodzaj wydatku niekwalifikowalnego 	Kwota w mln zł	

			

20.	Czy projekt generuje dochód? 

21.	Montaż finansowy  i budżet projektu (Proszę określić źródło pre- i współfinansowania kosztów całkowitych, wkład własny, pożyczki, kredyty, inne).
Występowanie pomocy publicznej 	Wydatki ogółem 	Wydatki kwalifikowalne 	Dofinansowanie z UE  	Dofinansowanie ze środków JESSICA	Wkład własny 	Inne 	
A. Bez pomocy publicznej 							
B. Pomoc publiczna (razem) 							
C. Pomoc de minimis 							
Łącznie (A+B+C) 							

W przypadku wypełnienia kolumny inne proszę wskazać jakie

22.	Proponowane zabezpieczenie środków [PLN] na potrzeby podpisania umowy:

23.	Pomoc publiczna w projekcie: 
a.	Czy wnioskodawca jest przedsiębiorcą w rozumieniu funkcjonalnym (wykorzystuje produkty projektu do działalności o charakterze gospodarczym)?

W przypadku podprojektów wiersz należy wypełnić osobno	

b.	Czy transfer zasobów przypisywalny władzy publicznej jest selektywny – tzn. uprzywilejowuje określone podmioty lub wytwarzanie określonych dóbr?

c.	Czy transfer skutkuje przysporzeniem na rzecz określonego podmiotu, na warunkach korzystniejszych niż rynkowe?

d.	Czy w efekcie tego transferu występuje lub może wystąpić zakłócenie konkurencji?

e.	Czy transfer wpływa na wymianę handlową między krajami członkowskimi?

24.	Czy projekt podlega zasadom pomocy publicznej?

W przypadku podprojektów wiersz należy wypełnić osobno	

25.	Czy projekt podlega zasadom pomocy de minimis?

W przypadku podprojektów wiersz należy wypełnić osobno	

26.	Harmonogram projektu.
Etapy/zadania ( w tym termin wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia na rzeczową realizację projektu, termin zawarcia umowy z wykonawcą prac)	Data rozpoczęcia mm/rrrr	Data ukończenia mm/rrrr	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
…			

      27. Status Projektu i czasookres.
1. Proszę opisać bieżący stan przygotowania projektu w zakresie właściwych dokumentów
		
2. Ocena oddziaływania na środowisko (proszę podać obecny stan przygotowania – jeśli dotyczy)
		
3. Proszę podać stan przygotowania dokumentacji przetargowej oraz ewentualne terminy postępowań przetargowych		
4. Proszę określić przewidziane do osiągnięcia wskaźniki produktu i rezultatu bezpośredniego
		
5. Proszę opisać potencjalne ryzyka związane z realizacją inwestycji (finansowe, ekonomiczne, prawne)		

28. Wykaz przygotowanych dotychczas dokumentów i uzyskanych decyzji administracyjnych (dokumentacja techniczna, która jest w posiadaniu Wnioskodawcy powinna stanowić załącznik  do wniosku) 

Nazwa dokumentu/decyzji	Data przygotowania lub wydania mm/rrrr	Autor dokumentu/organ wydający decyzję	Uwagi	

29. Powiązanie ze strategiami (strategia sektorowa, plan działań, program działań, itp.,) z których wynika konieczność/potrzeba realizacji przedmiotowego przedsięwzięcia.

30. Przedsięwzięcia komplementarne.

Nazwa/Tytuł projektu	Zakres przedmiotowy	Źródła finansowania	

      31. MIERZALNE WSKAŹNIKI PROJEKTU (zgodnie z pkt.27 (4))

Nazwa wskaźnika produktu i rezultatu	Wartość docelowa	

32. Plan działań na lata 2018- ……… (proszę szczegółowo opisać, jakie działania planuje podjąć wnioskodawca w okresie realizacji projektu w celu sprawnej i terminowej realizacji inwestycji. Proszę szczegółowo opisać identyfikowane ryzyka związane z realizacją planu, prawdopodobieństwo wystąpienia tych ryzyk, ich skutki i ew. możliwe do podjęcia działania zaradcze).

Okres realizacji
mm/rrrr	Rodzaj działania	Identyfikowalne ryzyka	Opis działań zapobiegawczych, które zostaną podjęte w celu zapobieganiu  wystąpieniu ryzyka 	

33.	Lista załączników do niniejszego wniosku:
- lista inwestycji (z dodatkowym opisem poszczególnych inwestycji),
- analiza finansowa - okres, za który należy sporządzić prognozę, uwzględniającą zarówno okres realizacji projektu, jak i okres 5 lat po jego ukończeniu, tj. fazę inwestycyjną i operacyjną. Rokiem bazowym w analizie finansowej i ekonomicznej powinien być założony w analizie rok rozpoczęcia realizacji projektu (np. rok rozpoczęcia robót budowlanych) - zgodnie z załączonym wzorem,
- dokumentacja techniczna (zgodnie z pkt 28),
- dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości lub oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane/ na cele realizacji projektu (wypełnione zgodnie z wzorem dołączonym do ogłoszenia),
              - oświadczenie VAT, jeśli w pkt 6 wskazano NIE (wypełniony zgodnie z załączonym wzorem) 
- ocena oddziaływania na środowisko (jeśli dotyczy)
- zezwolenie na inwestycje ( jeśli dotyczy),
- informacja o sytuacji ekonomicznej podmiotu, w tym  oświadczenie dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielone wsparcie (zgodnie z załączonym wzorem) oraz sprawozdania finansowe lub inne równoważne dokumenty właściwe wg przepisów prawa (w szczególności ustawy o rachunkowości) - dokumenty te powinny obejmować okres 3 ostatnich lat obrotowych (w tym ostatni zamknięty okres księgowy),
- załącznik w zakresie informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie zgodnie  z art. 37 ust. 6 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 ze zm.),
- inne 

34. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA
      Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.
Oświadczam, że Podmiot, który reprezentuję nie zalega, a także, że Partner/rzy nie zalega/ją z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami.
Oświadczam, że nie podlegam, a w przypadku projektów realizowanych w partnerstwie także że partnerzy nie podlegają wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie:
         - art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz.U. 2013 poz. 885 z późn. zm.),
- art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. 2012r. poz. 769),
- art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz.U. Dz. U. z 2014 r. poz. 1417).
Oświadczam, że projekt jest zgodny i będzie realizowany z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, między innymi dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.
Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej oraz że nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych), zgodnie z zapisami art. 65 ust. 11 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) NR 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
Oświadczam, że projekt nie został rozpoczęty w rozumieniu art. 6 ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu,
Oświadczam, że wszystkie dołączone do wniosku załączniki, nie będące oryginalnymi dokumentami, są zgodne z oryginałami.
Oświadczam, iż nie jestem przedsiębiorcą w trudnej sytuacji w rozumieniu unijnych przepisów dotyczących pomocy państwa.
Oświadczam, iż nie zalegam z informacją wobec niżej wymienionych rejestrów prowadzonych w Generalnej Dyrekcji Ochrony Środowiska:
- bazy danych o ocenach oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko oraz strategicznych ocenach oddziaływania na środowisko, o której mowa w art. 128 oraz 129 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r. poz. 1235 z późn. zm.);
- centralnego rejestru form ochrony przyrody, o którym mowa w art. 113 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2013, poz. 627 z późn. zm.).