Załącznik nr 1 
                                                                        do Ogłoszenia 
OFERTA/OFERTA WSPÓLNA

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU (-ÓW), O KTÓRYM (-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOSCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2016 r. poz. 1817, z późn. zm.), KTÓRYCH CELE STATUTOWE LUB PRZEDMIOT DZIAŁALNOŚCI DOTYCZĄ SPRAW OBJĘTYCH ZADANIAMI Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO OKREŚLONYMI W ART. 2 USTAWY Z DNIA 11 WRZEŚNIA 2015 R. O ZDROWIU PUBLICZNYM (Dz. U. z 2017 r. poz. 2237 z późn. zm.)  

REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO  

„Promocja zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym”

w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016 - 2020

w okresie od …………….. do ……………..

W FORMIE
POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO

PRZEZ

ZARZĄD WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO 
składana na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2237 z późn. zm.),

WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI
……………………………………………………………………………………………………………………………………….            

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. 
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np.: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”.

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1.Organ administracji publicznej,
    do którego jest adresowana oferta 		
2. Tytuł zadania publicznego		
3. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia		Data 
zakończenia		

II. Dane oferenta(-tów) 

1. Nazwa oferenta(-tów), numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do korespondencji. 	

	
2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 	

	
3. Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o którym mowa 
 w ofercie (należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta) 	

	
4. Nr rachunku bankowego oferenta	

	

III. Informacja o sposobie reprezentacji oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej, 
w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej, wraz z przytoczeniem podstawy prawnej)

	

IV. Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego

1. Szczegółowy sposób realizacji zadania	

	

2. Termin i miejsce realizacji zadania	

	

3. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny z harmonogramem, ponadto opis powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego, np. liczbę świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców, przy opisie działania oferent może dokonać analizy wystąpienia ryzyka 
w trakcie realizacji zadania publicznego)	

	

4. Harmonogram 
Zadanie z zakresu zdrowia publicznego realizowane w okresie od            do	
	Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania z zakresu zdrowia publicznego 	Terminy realizacji poszczególnych
działań	Oferent  lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania z zakresu zdrowia publicznego	
Lp.				

	

	

	

5. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ……………….
	
Kategoria
kosztu
	 Rodzaj kosztów
 (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)
	Liczba jednostek
	Koszt
jednostkowy
(w zł)
	Rodzaj miary 	Koszt
całkowity
(w zł)
	z wnioskowanej
dotacji 
(w zł)
	z innych środków finansowych)
(w zł)	 z wkładu osobowego) 
 (w zł)	z wkładu rzeczowego), )
 (w zł)	Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z harmonogra-mem	
I	Koszty merytoryczne)	

Nr
poz.
	
Koszty po stronie:

………………………………………. :
(nazwa oferenta)	  

	

	  

	

												

												
	
Razem:

II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne) 	
 	Nr
poz.	Koszty po stronie: 

………………………………………. :  
(nazwa oferenta)	  

	

	  

	

										

										

		  	  		  	  	  			

										

	
Razem:
							
III
	Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem):	…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 1)	

	  

	
		
…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 2)							
	Ogółem:							

6. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
	
Lp.	Nazwa źródła	Wartość	
1	Wnioskowana kwota dotacji	zł	

2	Inne środki finansowe ogółem):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	
zł	
	2.1 	Środki finansowe własne9)	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego9)	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych9), )	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 		
	2.4	Pozostałe9)	
zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy)	zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego)	%	
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do wnioskowanej kwoty dotacji)	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do wnioskowanej kwoty dotacji)	%	

7. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać kwalifikacje osób oraz ich sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących pracę społecznie) 	

	

8. Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać sposób wyceny wkładu osobowego3), który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość) 	

	

9. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego (należy szczegółowo opisać zasady oraz sposób wykorzystania wkładu rzeczowego5) w realizację poszczególnych działań oraz, o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość)	

	

10. Inne informacje, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych  kosztów oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty 	

	

11. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta(-tów) w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne, w tym informacja               o rozliczeniu projektów w poprzednich konkursach	

	

DO OFERTY DOŁĄCZA SIĘ:
1)	Aktualny odpis z odpowiedniego rejestru (KRS) lub inne dokumenty informujące o statusie prawnym podmiotu składającego ofertę i umocowanie osób go reprezentujących.
2)	Oświadczenie potwierdzające, że w stosunku do podmiotu składającego ofertę nie stwierdzono niezgodnego              z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych.
3)	Oświadczenie osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę o niekaralności zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz niekaralności zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz niekaralności za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.
4)	Oświadczenie, że podmiot składający ofertę jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostaną przekazane środki, i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym.
5)	Oświadczenie osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu składającego ofertę wskazujące, że kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą i że w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane          z innych źródeł.
6)	Oświadczenie, o którym mowa w pkt 2) – 5) składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.

 

.................................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy 
osób upoważnionych do składania oświadczeń                                             data …………………………………………………………………..
woli w imieniu oferentów)